4.15.3

Scompenso cardiaco

Il processo infermieristico nella presa in carico del paziente affetto da scompenso cardiaco dall’ospedale al territorio: opportunità nella Regione Lazio

Responsabile del Polo

Abstract

Quasi tutta la documentazione bibliografica internazionale per lo scompenso cardiaco sottolinea la carenza di comunicazione tra ospedale e territorio. Nella letteratura scientifica infermieristica molte sono le esperienze positive, nelle quali ospedali e strutture territoriali (ambulatori infermieristici, servizi di assistenza domiciliare, unità di degenza Infermieristica, ecc.) hanno definito e condiviso percorsi clinico-assistenziali (standard e individualizzati) per la presa in carico della persona malata affetta da patologia cronica. Al riguardo la Direzione della Regione Lazio ha intrapreso un complesso programma di riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale, che, partendo dalla ridefinizione della rete ospedaliera, vuole potenziare l’offerta dei servizi sanitari nel territorio. Gli ospedali sono, dunque, centri di cura per la sola acuzie, mentre al territorio è demandata la presa in carico dei pazienti in fase post-acuta e soprattutto con patologie croniche.

L’infermiere, per la sua formazione e per il suo specifico professionale, può rispondere adeguatamente a questa nuova sfida adottando modelli di management centrati sulla presa in carico  della persona malata (case manager, care manager, bed manager, ecc.). Tali modelli sono applicabili anche nell’assistenza a persone affette da Scompenso Cardiaco, nelle quali la prevenzione, attraverso una corretta ed adeguata informazione al paziente, la sua partecipazione al processo di cura, l’adozione di corretti stili di vita e l’adesione alle prescrizioni terapeutiche, sono le “leve” per migliorare la qualità di vita ed evitare inutili, ripetuti, ricoveri ospedalieri. Mettere insieme le esperienza maturate ed attualmente attive in alcuni contesti della Regione Lazio servirà a  diffondere un nuovo modello di assistenza integrata, nella quale ospedali e territorio avranno pari dignità perché, entrambe, serviranno a soddisfare i bisogni di salute del cittadino.

Diventa quindi obiettivo primario del corso itinerante diffondere le conoscenze per creare, nel prossimo futuro, una sinergica collaborazione tra le varie professionalità (medici ospedalieri e specialisti ambulatoriali, MMG, infermieri ed altri professionisti della sanità) e le diverse istituzioni socio/sanitarie coinvolte. 

 

 

Parole Chiave: Scompenso cardiaco, patologie croniche degenerative, qualità di vita, paziente fragile, continuità assistenziale, ambulatorio infermieristico.

Background

Lo Scompenso Cardiaco (SC) è oggi nel mondo occidentale una delle patologie croniche a più alto impatto sulla sopravvivenza, sulla qualità di vita dei pazienti e sull’assorbimento di risorse. Se i notevoli miglioramenti delle conoscenze hanno ridotto la mortalità, ritardato la progressione della malattia e consentito un’accettabile qualità di vita, la prognosi dello SC rimane infausta, peggiore di molte neoplasie.

I sintomi dello SC sono associati ad una riduzione della Qualità di Vita (QdV) del paziente (Azevedo et al. 2007; Blinderman et al. 2008; Zambroski et al. 2005), ma  il rispetto di comportamenti orientati al mantenimento dello stato di salute ha effetti positivi sul miglioramento della QdV (Zhang et al. 2015)

Evidenze scientifiche indicano che un volume molto alto di pazienti con scompenso cardiaco cronico vengono riospedalizzati (Rico et al. 2015), ed il rischio di riospedalizzazione varia a secondo delle comorbilità (Health at a Glance 2012): nei pazienti con almeno una comorbilità il rischio di riospedalizzazione è a 90 giorni dalla dimissione (Hewner et al. 2015).

Altre evidenze scientifiche dimostrano che le comorbilità nello SC ne compromettono la prognosi (Martel et al., 2015) e che le comorbilità aumentano con l’età, richiedendo un trattamento assistenziale complesso (Ahluwalia et al. 2015; Martel et al. 2015).

Lo SC è associato alla fragilità del paziente e la prevalenza della patologia aumenta all’aumentare dell’età: la fragilità influenza il grado di self-care del paziente (Uchmanowicz et al. 2015).

Lo SC incide per il 2% sulla spesa del Servizio Sanitario Nazionale (Ministero della Salute, 2010)

Una possibile soluzione può essere rappresentata dall’istituzione e dal mantenimento di Servizi di continuing care rivolti a pazienti anziani e fragili con SC, che potrebbero favorire:

-          La riduzione della degenza ospedaliera

-          La riduzione del tasso di ospedalizzazione ed istituzionalizzazione

-          Il miglioramento dello stato funzionale

-          Il miglioramento della qualità di vita

 

-          Il contenimento dei costi (Scardi et al. 2007; Tibaldi 2010; Ricauda et al. 2004; Stessmann et al.1996).

Obiettivi di progetto

Obiettivi generali

Diffondere le conoscenze per creare, nel prossimo futuro, una sinergica collaborazione tra le varie professionalità (medici ospedalieri e specialisti ambulatoriali, MMG, infermieri ed altri professionisti della sanità) e le diverse istituzioni socio/sanitarie coinvolte.    

 

Obiettivi specifici

1. Promuovcere la presa in carico del paziente affetto da scompenso cardiaco;

2. Fornire strumenti idonei per la pianificazione del processo di nursing del paziente;

3. Promuovere i modelli assistenziali del bed manager, del case manager e del care manager applicati al paziente con scompenso cardiaco;

4. Favorire la conoscenza di modelli organizzativi come l’ambulatorio specialistico a gestione infermieristica volta alla continuità assistenziale tra ospedale e territorio.

Metodologia

Lezioni magistrali, presentazione di esperienze di realtà regionali con momenti di discussione e  confronto.

Risultati attesi

Sarà realizzata 1 edizione da svolgersi presso l’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini di Roma dove verranno formati 50 infermieri.

 

Rilevanza

 

Il corso è finalizzato a far acquisire/consolidare le conoscenze e le competenze per la presa in carico della persona affetta da scompenso cardiaco.

Bibliografia

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3. Destro C, Sicolo N (a cura di), La continuità di cure e assistenza al paziente complesso. Manuale pratico sull’organizzazione dei percorsi di cura integrati, Edizione Medico-Scientifiche, Milano, 2009.

4. Casati G, Vichi M C, Il Percorso assistenziale del paziente in ospedale, McGraw-Hill, Milano, 2002.

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 6. Pennini A, Strumenti di management per i coordinatori delle professioni sanitarie, McGraw-Hill, Milano, 2013.

7. Silvestro A, Maricchio R, Montanaro A, Molinar Min M, Rosetto P, La complessità assistenziale. Concettualizzazione, modello di analisi e metodologia applicativa, McGraw-Hill, Milano, 2009.

8. Vaccari R, Riprogettare la sanità. Modelli di analisi e sviluppo, Carocci, Roma, 2012.

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20. Spatola CF, D'Agostino F, Alvaro R, Vellone E. Gli effetti del telemonitoraggio sulla riospedalizzazione e sulla mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco: una revisione della letteratura. Scenario 2014; 31(3): 34—41.

 

 

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