Pervieta’ dei cvc in oncoematologia pediatrica

Background: L’occlusione rappresenta, accanto all’infezione, una tra le più frequenti complicanze correlate all’utilizzo dei cateteri venosi centrali ed è una delle principali cause di morbilità, mortalità e riospedalizzazione. Rimane aperto il dibattito sulla modalità di disocclusione più appropriata.

Obiettivi: Descrivere l’efficacia o l’inefficacia del sodio bicarbonato nel trattamento dell’occlusione del lume del catetere venoso centrale in bambini affetti da patologia oncoematologica.

Metodi e strumenti: Disegno dello studio: studio osservazionale retrospettivo. Setting: S.C. Oncoematologia pediatrica - I.R.C.C.S. materno infantile Burlo Garofolo di Trieste. Campione: tutti i bambini affetti da patologia oncologica seguiti presso il setting considerando criteri di inclusione ed esclusione. Strumenti: apposita scheda per la raccolta dei dati. Modalità di raccolta dei dati: consultazione di tutte le cartelle cliniche (medica ed infermieristica) compilate da gennaio 2009 a dicembre 2014. Analisi dei dati: analisi descrittiva.

Risultati: Efficacia del sodio bicarbonato pari al 75% del totale delle disocclusioni, efficacia di altri interventi pari al 75% del restante delle disocclusioni non trattate con il sodio bicarbonato, incidenza della complicanza sia occlusiva che infettiva in linea con la letteratura esistente, incidenza dell’occlusione parziale maggiore rispetto a quella totale, sopravvivenza del catetere per tutta la durata del trattamento terapeutico.

I cateteri venosi centrali (CVC) sono ritenuti, ormai da almeno trent’anni, strumenti indispensabili nell’esercizio della pratica clinica ^(1,2) tanto che si stima ne vengano posizionati ogni anno più di sette milioni solo negli Stati Uniti⁽³⁾. Negli ultimi trent’anni l’uso del CVC a permanenza è incrementato specialmente per i pazienti pediatrici affetti da patologie onco-ematologiche. Si tratta di un dispositivo essenziale per il trattamento di tali pazienti in quanto consente di ricevere l’infusione di chemioterapici, terapie di supporto, emoderivati, nutrizione parenterale iperosmolare, nonché di ottenere campioni di sangue in modo rapido e atraumatico, portando ad un significativo miglioramento della qualità di vita^(4-6).

Per quanto i vantaggi associati all’impiego di questo tipo di presidio siano sostenuti da forti evidenze⁽⁷⁾, è necessario tenere in considerazione che incannulamento e gestione delle vie centrali non possono essere considerate procedure esenti da rischio^(8-11). Secondo alcuni autori le complicanze catetere-correlate interessano più del 15% dei pazienti con linea infusiva centrale^(12,13) e possono compromettere - in un numero di casi che può arrivare al 50% - il completamento della terapia impostata^(8,14) rendendo necessaria - nel 10% dei casi circa - la rimozione del device⁽¹⁵⁾.

Le occlusioni rappresentano la più comune complicanza non infettiva catetere-correlata⁽¹⁶⁾ con un’incidenza - sul totale dei dispositivi posizionati - che si stima essere prossima al 25%^(7,17-20).

Per quanto non risulti ad oggi individuata una definizione univoca e condivisa dagli autori^(21,22), l’ostruzione della via venosa centrale viene genericamente descritta in letteratura come difficoltà o impossibilità di infondere liquidi e/o aspirare sangue dalla cannula^(16,17,23).

Nello specifico si distingue normalmente tra occlusione parziale e completa: nel primo caso rimane conservata la pervietà del device all’infusione mentre risulta compromessa la possibilità di aspirazione, nel secondo invece il blocco appare evidente in entrambe le direzioni (prelievo e somministrazione)^(8,23,24).

In relazione al meccanismo etiopatogenetico diventa pertanto possibile attribuire all’ostruzione della via un carattere meccanico, non trombotico (o chimico-fisico) e trombotico^(8,25).

Ulteriore ricerca è necessaria per valutare l’efficacia e la sicurezza degli interventi sia chimici (sodio cloridrico, sodio bicarbonato, etanolo al 70%) che chirurgici che farmacologici utilizzati per trattare l’occlusione del lume del catetere venoso centrale⁽²⁶⁾.

La più grande sfida nel ripristino della pervietà del CVC è determinare l’eziologia dell’occlusione; fino a quando gli studi che determinano il modo “migliore” per diagnosticare l’occlusione non sono stati completati, la discussione sul trattamento sarà incompleta⁽²⁷⁾.

Gli autori sono dunque concordi nel riconoscere il ruolo cruciale del personale infermieristico nella diagnosi precoce e nella scelta - in collaborazione con il personale medico - del trattamento più appropriato per la gestione tempestiva del problema rilevato

L’obiettivo primario dello studio è descrivere l’efficacia o l’inefficacia del sodio bicarbonato nel trattamento dell’occlusione del lume del catetere venoso centrale in bambini affetti da patologia oncoematologica.

Obiettivi secondari

§  Stimare l’incidenza della complicanza occlusiva;

§  Indagare il tipo di occlusione insorta (parziale/totale, meccanica/non trombotica/trombotica);

§  Descrivere l’efficacia o l’inefficacia di altri interventi per ripristinare la pervietà del lume nel catetere venoso centrale;

§  Determinare il periodo di sopravvivenza del catetere venoso centrale;

Indagare l’insorgenza della complicanza infettiva e stimarne l’incidenza

Disegno dello studio

Studio osservazionale quantitativo, retrospettivo.

Setting

S.C. Oncoematologia pediatrica - I.R.C.C.S. materno infantile Burlo Garofolo - Trieste.

Campione

Tutti i bambini affetti da patologia oncologica e seguiti presso il setting considerato sono potenzialmente eleggibili per lo studio. I criteri di inclusione sono: portatore di catetere venoso centrale (tipo Broviac o Hickman) per il trattamento della patologia oncoematologica, età compresa tra 0 e 17 anni. Quelli di esclusione, invece, sono: portatore di catetere venoso centrale totalmente impiantabile (Port-a-Cath), trattamento con anticoagulanti (per via sottocutanea o sistemica), pregressa trombosi venosa profonda.

Strumenti

È stata costruita un’apposita scheda per la raccolta dei dati.

Modalità di raccolta dei dati

Consultazione di tutte le cartelle cliniche (medica ed infermieristica) compilate da gennaio 2009 a dicembre 2014. Ogni bambino verrà considerato come unico caso - valutando in questo modo il periodo di sopravvivenza del catetere venoso centrale. Nel caso in cui, viene incannulata una nuova vena centrale, il bambino potrà essere considerato come nuovo caso, dopo aver rivalutato l’eleggibilità secondo protocollo.

Analisi dei dati

Le schede di raccolta dati verranno trasferite in un database elettronico. L’analisi statistica condotta attraverso software statistici. I dati saranno presentati in maniera descrittiva (frequenze, percentuali, medie e deviazioni standard) e stratificati per le caratteristiche generali raccolte, per evidenziare eventuali differenze.

§  Efficacia del sodio bicarbonato nel trattamento dell’occlusione del lume del catetere venoso centrale in bambini affetti da patologia oncoematologica pari al 75% del totale delle disocclusioni.

§  Incidenza della complicanza occlusiva in linea con la letteratura esistente.

§  Incidenza dell’occlusione parziale insorta maggiore rispetto a quella totale.

§  Efficacia di altri interventi per ripristinare la pervietà del lume nel catetere venoso centrale pari al 75% del restante delle disocclusioni non trattate con il sodio bicarbonato.

§  Sopravvivenza del catetere venoso centrale per tutta la durata del trattamento terapeutico.

§  Incidenza della complicanza infettiva in linea con la letteratura esistente.

1.      Lo Piccolo C, Lipari L, Cocorullo G, Valenza V, Carini F. Insights on central and peripheral venous catheterization: biology, anatomy, surgical aspects and nursing management (our experience). Res J Biol Sci 2009;4(12):1267-1279.

2.      Kuter DJ. Thrombotic complications of central venous catheters in cancer patients. Oncologist 2004 Apr;9(2):207-216.

3.      Richardson D. Vascular access nursing: standards of care and strategies in the prevention of infection: a primer on central venous catheters (Part 2 of a three-part series). JAVA 2007 Spring;12(1):19-27.

4.      Carraro F, Cicalese MP, Cesaro S, De Santis R, Zanazzo G, Tornesello A, et al. Guidelines for the use of long-term central venous catheter in children with hemato-oncological disorders. On behalf of supPort-a-cathive therapy working group of Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology (AIEOP). Ann Hematol 2013 Oct;92(10):1405-1412.

5.      Cecinati V, Brescia L, Tagliaferri L, Giordano P, Esposito S. Catheter-related infections in pediatric patients with cancer. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012 Nov;31(11):2869-2877.

6.      Pinon M, Bezzio S, Tovo PA, Fagioli F, Farinasso L, Calabrese R, et al. A prospective 7-year survey on central venous catheter - related complications at a single pediatric hospital. Eur J Pediatr 2009 Dec;168(12):1505-1512.

7.      Schilling S, Doellman, Hutchinson N, Jacobs BR. The impact of needleless connector device design on central venous catheter occlusion in children: a prospective, controlled trial. J Parenter Enteral Nutr 2006 Mar-Apr;30(2):85-90.

8.      Baskin JL, Pui CH, Reiss U, Wilmas JA, Metzger ML, Ribeiro RC, et al. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term inwelling central venous catheters. Lancet 2009 Jul 11;374(9684):159-169.

9.      Cesaro S, Tridello G, Cavaliere M, Magagna L, Gavin P, Cucinato R, et al. Prospective, randomized trial of two different modalities of flushing central venous catheters in pediatric patients with cancer. J Clin Oncol 2009 Apr 22;27(12):2059-2065.

10.  Fuentes i Pumarola C, Casademont Mercader R, Colomer Plana M, Cordón Bueno C, Sabench Casellas S, Félez Vidal M, et al. Estudio comparativo del mantenimiento de la permeabilidad de los catéteres venosos centrales de tres luces. Enferm Intensiva 2007 Feb-Mar;18(1):25-35.

11.  Mayo DJ. Catheter-related thrombosis. J Intraven Nurs 2001 May/Jun;24 Suppl 3:13-22.

12.  López-Briz E, Ruiz-García V. Heparina frente a cloruro sódico 0.9% para mantener permeables los catéteres venosos centrales. Una revisión sistemática. Farm Hosp 2005 Jul;29(4):258-264.

13.  McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003 Mar 20;348(12):1123-1133.

14.  Turcotte S, Dubé S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in acute care of surgical patients on the ward. Word J Surg 2006 Aug;30(8):1605-1619.

15.  Debourdeau P, Kassab Chahmi D, Le Gal G, Kriegel I, Desruennes E, Douard MC, et al. 2008 SOR guidelines for the prevention and treatment of thrombosis associated with central venous catheters in patients with cancer: report from the working group. Ann Oncol 2009 Sep;20(9):1459-1471.

16.  Ryder M. Evidence-based practice in the management of vascular access devices for home parenteral nutrition therapy. J Parenter Enteral Nutr 2006 Jan-Feb;30 Suppl 1:82-93,98-99.

17.  Kerner JA, Garcia-Careaga MG, Fisher AA, Poole RL. Treatment of catheter occlusion in pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2006 Jan-Feb;30 Suppl 1:73-81.

18.  Jacobs BR, Schilling S, Doellman D, Hutchinson N, Rickey M, Nelson S. Central venous catheter occlusion: a prospective, controlled trial examining the impact of a positive-pressure valve device. J Parenter Enteral Nutr 2004 Mar-Apr;28(2):113-118.

19.  Deitcher SR, Fesen MR, Kiproff PM, Hill PA, Li X, McCluskey ER, et al. Safety and efficacy of alteplase for restoring function in occluded central venous catheters: results of the cardiovascular thrombolytic to open occluded lines trial. J Clin Oncol 2002, 1;20(1):317-324.

20.  Haire WD, Herbst SL. Use of Alteplase (t-PA) for the management of thrombotic catheter dysfunction: guidelines from a consensus conference of the National Association of Vascular Access Networks (NAVAN). Nutr Clin Pract 2000, 15(6):265-275.

21.  Rummel MA, Donnelly PJ, Fortenbaugh CC. Clinical evaluation of a positive pressure device to prevent central venous catheter occlusion: results of a pilot study. Clin J Oncol Nurs 2001 Nov-Dec;5(6):261-265.

22.  Delva R, Gamelin E, Lortholary A, Maillart P, Lenya de la Jarrige P, Girault C, et al. Suppression of heparinization of central venous catheters between cycles of chemotherapy. Results of a phase I study. Support Care Cancer 1998, 6(4):384-388.

23.  Bowers L, Speroni KG, Jones L, Atherton M. Comparison of occlusion rates by flushing solutions for peripherally inserted central catheters with positive pressure luer-activated devices. J Infus Nurs 2008, 31(1):22-27.

24.  Baranowski L. Central venous access devices: current technologies, uses and management strategies. J Intraven Nurs 1993, 16(3):167-194.

25.  Andris DA, Krzywda EA. Central venous catheter occlusion: successful management strategies. Medsurg Nurs 1999 Aug;8(4):229-236.

26.  van Miert C, Hill R, Jones L. Interventions for restoring patency of occluded central venous catheter lumens. Cochrane Database Syst Rev 2012 Apr 18;4:CD007119.

27.  Bauman ME, Massicotte MP. Commentary on ‘Interventions for restoring patency of occluded central venous catheter lumens’. Evid Based Child Health 2013 Mar 7;8(2):750-751.