Scompenso cardiaco self-care (2012)

Lo scompenso cardiaco è uno dei maggiori problemi di salute nel mondo. E’ responsabile di frequenti riospedalizzazioni e di un alto tasso di mortalità. Il self-care è la chiave per ridurre le complicanze correlate allo SC. In letteratura è documentato che un appropriato self-care ha effetto sulla qualità di vita dei pazienti e sulla riduzione delle riammissioni ospedaliere. Il presente progetto di ricerca triennale vuole descrivere il self-care nei pazienti con SC (obiettivo n. 1), sperimentare un intervento educativo per migliorare il self-care (obiettivo n. 2) ed elaborare un protocollo educativo evidence-based sul self-care da diffondere su tutto il territorio nazionale (obiettivo n. 3). Per raggiungere l’obiettivo n. 1 si utilizzerà un disegno descrittivo correlazionale e verranno arruolati 1000 pazienti; per l’obiettivo n. 2, si adotterà un disegno sperimentale che coinvolgerà 400 pazienti (200 per ogni braccio di sperimentazione). I risultati ottenuti con il raggiungimento degli obiettivi n. 1 e 2, saranno utilizzati per realizzare l’obiettivo n. 3.

Project Team

Marcello Bartolomei

Raffaele Piccari

Aldo Faia

Antonia Fierro

Fabio D’agostino

La prevalenza e l’incidenza dello scompenso cardiaco (SC) sta aumentando drasticamente, soprattutto negli individui di età superiore ai 65 anni (1, 2). Dopo i 75 anni di età lo SC colpisce fino al 20% della popolazione adulta (3). In Italia si stima che 3 milioni siano i soggetti con SC è  la cifra aumenta se si considerano anche i soggetti asintomatici  (Ministero della salute, 2007).

Lo SC è la causa del 5% delle ospedalizzazioni, è presente nel 10% dei pazienti ricoverati e rappresenta il 2% della spesa del Sistema Sanitario Nazionale.

La mortalità dello SC è pari al 50% a 4 anni dalla diagnosi mentre il 40% dei pazienti ricoverati per SC muore o viene riospedalizzato entro 1 anno (Ministero della salute, 2007).

Il self-care è un  importante fattore mirato alla riduzione  delle complicanze correlate allo SC (4)Esso può essere definito come un processo decisionale naturale che richiede consapevolezza dei comportamenti orientati alla salute (4). Il self-care è quindi un set di strategie prese dalla persona per mantenere uno stile di vita ottimale (5).

È dimostrato che lo SC ha un enorme impatto sulla qualità di vita dei soggetti, più di altre malattie croniche. In letteratura è documentato che un appropriato self-care è efficace nel migliorare la qualità di vita dei pazienti e nel ridurre le riammissioni ospedaliere (6). Rientra nelle attività di self-care anche il controllo sui sintomi che spesso i pazienti non praticano, come pure l’aderenza alla terapia, alla dieta e all’attività fisica (7, 8)

L’educazione è una componente fondamentale nel migliorare il self-care dei pazienti con SC (9)(10)e sono stati sviluppati molti programmi educativi finalizzati al miglioramento degli outcome clinici. Gli interventi educativi hanno effetto su diverse variabili come la qualità di vita, le conoscenze sulla gestione della malattia, il numero di riammissioni ospedaliere, costi e tempo di degenza ma è raro che interventi principalmente informativi siano sufficienti a persuadere il paziente ad un cambiamento del proprio atteggiamento e comportamento (11). Infatti è anche dimostrato che la sola conoscenza della malattia è una condizione necessaria ma non sufficiente per aumentare il self-care (12-14).

Il self-care in Italia è ancora poco studiato e non esistono lavori pubblicati su interventi educativi che possano migliorare il self-care. È necessario individuare e testare interventi culturalmente appropriati e questo richiede lo sviluppo di uno specifico programma di ricerca pluriennale. Anche se molti studi riconoscono un’efficacia degli interventi educativi sul self-care, ulteriori studi devono comprovarne un’efficacia sui comportamenti (15). 

1.       Studiare il self-care nei pazienti con scompenso cardiaco al fine di individuarne i predittori. Questo obiettivo sarà raggiunto alla fine del primo anno di attività e porrà le basi per la continuazione del progetto nel secondo anno. Il risultati che si otterranno da questo primo anno, saranno una descrizione del self-care nei pazienti con scompenso cardiaco.

2.       Sperimentare un intervento educativo per migliorare il self-care nei pazienti con scompenso cardiaco. Sulla base dei risultati ottenuti nel primo anno verrà predisposto un intervento educativo che si estenderà per tutto il secondo anno della convenzione. I risultati che si otterranno da questo secondo anno saranno una valutazione dell’efficacia dell’intervento educativo sperimentato.

3.     Elaborare un protocollo educativo da diffondere sul territorio nazionale. Con i risultati che si otterranno dall’obiettivo 2 si proporrà un protocollo educativo per i pazienti con scompenso cardiaco che sarà anche proposto nelle opportune sedi politiche al fine di ridurre la spesa sanitaria e migliorare la qualità di vita dei pazienti con scompenso cardiaco. Il risultato che si otterrà da questo terso anno di attività sarà la stesura del protocollo educativo e la sua diffusione sul territorio nazionale.

Disegno dello studio

Per l’obiettivo n. 1 si utilizzerà un disegno descrittivo-correlazionale;

per l’obiettivo n. 2 si utilizzerà un trial clinico randomizzato controllato.

Modello concettuale

Tutto il progetto sarà guidato dalla Situation Specific Theory of Heart Failure Self-Care (16). Questo modello implica che il processo del self-care comprenda la self-care maintenance, intesa come mantenimento della stabilità fisiologica attraverso il monitoraggio dei sintomi e l’aderenza ai trattamenti; la self-care management, intesa come riconoscimento e valutazione dei sintomi, implementazione e valutazione dei trattamenti; e la self-care confidence, quale mediatore di tutto il processo del self-care.

Figura 1. Situation Specific Theory of Heart Failure Self-Care

Strumenti

Per raccogliere i dati verranno utilizzati i seguenti strumenti:

1. Questionario socio demografico, al fine di avere informazioni su sesso, età, istruzione, occupazione, reddito, contesto familiare, abitudini di vita, servizi sociali e sanitari utilizzati.
2. Self-Care of Heart Failure Index (SCHFI) (17, 18)utilizzato per misurare i comportamenti orientati al self-care nello SC. La scala misura tre dimensioni del self-care: self-care maintenance, self-care management e self-care confidence.
3. Heart Failure Somatic Perception Scale (HFSAS) (19). Utilizzata per misurare la consapevolezza dei pazienti con SC nel riconoscere i propri sintomi. Alti punteggi a questa scala sono associati ad una migliore percezione dei sintomi. Questo strumento verrà utilizzato solo per l’obiettivo n. 2.
4. Charlson Comorbility Index (CCI) (20). Misura la comorbilità: punteggi più alti documentano la presenza nel pazienti di più patologie.
5. Barthel Index (BI) (21). E’ uno strumento che misura l’autonomia funzionale nello svolgere le attività di vita quotidiana.
6. Tailored self-care Satisfaction Scale. E’ stata sviluppata per uno studio simile condotto negli USA (Riegel et al., 2011) al fine di valutare la qualità percepita degli  interventi educativi personalizzati. Questo strumento verrà utilizzato solo per l’obiettivo n. 2.
7. Mini Mental State Examination (MMSE)(22). Valuta lo stato cognitivo del paziente.
8. The Kansas City Cardiomiopathy Questionnaire (KCCQ) (23). E’ una scala per misurare la qualità di vita specifica nello SC.
9. Dutch Heart Failure Knowledge Scale (24), per misurare la conoscenza relativa allo scompenso cardiaco.
10. SF-12 (25), per misurare la qualità di vita generale del paziente con SC.

Campionamento e criteri di inclusione/esclusione

Per l’obiettivo n. 1, si intende arruolare un campione composto da circa 1000 soggetti affetti da SC. Verranno invitati a prendere parte allo studio pazienti con età > ai 18 anni seguiti in ambulatorio o in DH che negli ultimi tre mesi non hanno avuto una sindrome coronarica acuta.

Per l’obiettivo n. 2 si intende arruolare un campione composto da 200 pazienti per ogni braccio della sperimentazione per un totale di 400 soggetti.

Fasi della ricerca

Fase n. 1

In questa fase verrà effettuata una indagine descrittiva al fine di raggiungere l’obiettivo n. 1. L’indagine coinvolgerà circa 1000 soggetti, arruolati in diverse strutture italiane.

Fase n. 2

In questa fase di disegnerà un trial clinico randomizzato controllato al fine di testare l’intervento educativo sui pazienti, finalizzato a migliorare il self-care (obiettivo n. 2). Questa fase prevede anche la formazione degli infermieri che effettueranno l’intervento educativo.

Fase n. 3

Il gruppo di ricerca, una volta ottenuti i risultati dello studio sperimentale, organizzerà iniziative volte alla diffusione ed all’implementazione dei risultati nella pratica clinica. 

Questo studio permetterà di avere una overview sul self-care nello SC in Italia capire (obiettivo n. 1), permettendo di individuarne anche i predittori. In secondo luogo (obiettivo n. 2), si potrà conoscere se interventi personalizzati basati sulla motivazione del paziente possano migliorare i livelli di self-care. Sarà possibile inoltre capire se tali interventi hanno un impatto positivo sulle successive ospedalizzazioni del paziente e sulla sua qualità di vita. Quindi, le evidenze prodotte potranno essere diffuse a livello nazionale (obiettivo n. 3).

Rilevanza

Lo SC rappresenta un importante problema di sanità pubblica. Considerato l’invecchiamento della popolazione italiana, sempre più persone saranno affette nel prossimo futuro dallo SC. Questi dati epidemiologici richiedono interventi atti a migliorare la qualità di vita dei pazienti e ridurre il burden economico della malattia: conoscere e migliorare il self-care nello SC rappresenta un’arma vincente per poter fronteggiare entrambe le sfide.

1.            Kozak LJ, Hall MJ, Owings MF. Trends in avoidable hospitalizations, 1980-1998. Health Aff (Millwood). 2001 Mar-Apr;20(2):225-32.

2.            Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, De Simone G, et al. Heart disease and stroke statistics--2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010 Feb 23;121(7):e46-e215.

3.            Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008 Oct;29(19):2388-442.

4.            Riegel B, Moser DK, Anker SD, Appel LJ, Dunbar SB, Grady KL, et al. State of the science: promoting self-care in persons with heart failure: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2009 Sep 22;120(12):1141-63.

5.            Jaarsma T, Arestedt KF, Martensson J, Dracup K, Stromberg A. The European Heart Failure Self-care Behaviour scale revised into a nine-item scale (EHFScB-9): a reliable and valid international instrument. Eur J Heart Fail. 2009 Jan;11(1):99-105.

6.            Ditewig JB, Blok H, Havers J, van Veenendaal H. Effectiveness of self-management interventions on mortality, hospital readmissions, chronic heart failure hospitalization rate and quality of life in patients with chronic heart failure: a systematic review. Patient Educ Couns. 2010 Mar;78(3):297-315.

7.            Sisk JE, Hebert PL, Horowitz CR, McLaughlin MA, Wang JJ, Chassin MR. Effects of nurse management on the quality of heart failure care in minority communities: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006 Aug 15;145(4):273-83.

8.            Riegel B, Lee CS, Dickson VV, Carlson B. An update on the self-care of heart failure index. J Cardiovasc Nurs. 2009 Nov-Dec;24(6):485-97.

9.            Stromberg A. The crucial role of patient education in heart failure. Eur J Heart Fail. 2005 Mar 16;7(3):363-9.

10.          Jaarsma T, Halfens R, Tan F, Abu-Saad HH, Dracup K, Diederiks J. Self-care and quality of life in patients with advanced heart failure: the effect of a supportive educational intervention. Heart Lung. 2000 Sep-Oct;29(5):319-30.

11.          Hershberger RE, Nauman DJ, Byrkit J, Gillespie G, Lackides G, Toy W, et al. Prospective evaluation of an outpatient heart failure disease management program designed for primary care: the Oregon model. J Card Fail. 2005 May;11(4):293-8.

12.          Roncalli J, Perez L, Pathak A, Spinazze L, Mazon S, Lairez O, et al. Improvement of Young and Elderly Patient's Knowledge of Heart Failure After an Educational Session. Clin Med Cardiol. 2009;3:45-52.

13.          Powell LH, Calvin JE, Jr., Mendes de Leon CF, Richardson D, Grady KL, Flynn KJ, et al. The Heart Failure Adherence and Retention Trial (HART): design and rationale. Am Heart J. 2008 Sep;156(3):452-60.

14.          Clark AM, Freydberg CN, McAlister FA, Tsuyuki RT, Armstrong PW, Strain LA. Patient and informal caregivers' knowledge of heart failure: necessary but insufficient for effective self-care. Eur J Heart Fail. 2009 Jun;11(6):617-21.

15.          Laprerie AL, Trochu JN. [Non-medical and non-instrumental therapy in heart failure]. Rev Prat. 2010 Sep 20;60(7):935-9.

16.          Riegel B, Dickson VV. A situation-specific theory of heart failure self-care. J Cardiovasc Nurs. 2008 May-Jun;23(3):190-6.

17.          Riegel B, Lee CS, Dickson VV, Carlson B. An update on the self-care of heart failure index. J Cardiovasc Nurs. 2009 Nov-Dec;24(6):485-97.

18.          Riegel B, Carlson B, Moser DK, Sebern M, Hicks FD, Roland V. Psychometric testing of the self-care of heart failure index. J Card Fail. 2004 Aug;10(4):350-60.

19.          Jurgens CY, Fain JA, Riegel B. Psychometric testing of the heart failure somatic awareness scale. J Cardiovasc Nurs. 2006 Mar-Apr;21(2):95-102.

20.          Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83.

21.          Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. Md State Med J. 1965 Feb;14:61-5.

22.          Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental State. A practical method for grading the cognitive state of the patients for the clinicians. J Psychiatr Res. 1975;12:189-98.

23.          Green CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA. Development and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire: a new health status measure for heart failure. J Am Coll Cardiol. 2000 Apr;35(5):1245-55.

24.          van der Wal MH, Jaarsma T, Moser DK, van Veldhuisen DJ. Development and testing of the Dutch Heart Failure Knowledge Scale. Eur J Cardiovasc Nurs. 2005 Dec;4(4):273-7.

25.          Ware J, Kosinski M, Keller S. A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care. 1996;34:220-33.