Safety and clinical risk management: organizational aspects and development tools

Patient safety and clinical risk management are crucial to all health care systems. The complexity of health care organizations, the leading-edge technology which characterizes them and the great number of services that they provide are all factors likely to cause errors.

It is evident that eliminating errors – even serious ones – is practically impossible, but one must take all precautionary measures to try to prevent or minimize them.

The Ministry of Health has drawn up a nationwide protocol aimed at providing helpful guidance on clinical risk management and the reduction of errors.

Collecting and analysing information concerning sentinel events must take place throughout the country so that every Italian health care organization can benefit from it.

The monitoring methodology used in this project does not aim to determine incidence or prevalence rates of sentinel events; on the contrary, in line with the invaluable experience offered by other countries, it intends to reinforce the core concept of learning from errors, so that these may be avoided or reduced.

This project is based on the idea that taking care of patients is no easy task at all: it cannot be left to chance nor can it depend solely on the goodwill of health professionals. No matter how extensive our expertise in the healthcare field, errors can always occur. That does not mean that one simply has to accept that they can be committed.

This course focuses on the importance of learning from others and on the fact that acknowledging one’s errors can act as a stimulus to do better. This ultimately leads to clinical governance development on the part of health care professionals.

I dati della letteratura scientifica internazionale evidenziano che il problema degli errori ed eventi avversi in sanità rappresenta una reale emergenza che comporta dei costi sia in termini di vite umane che economici.

La probabilità che un paziente sia vittima di un vento avverso, viene definita come la probabilità che subisca un “ Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile” (tratto dal glossario del Ministero della Salute).

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha evidenziato, in vari documenti prodotti, la necessità che sia la stessa organizzazione sanitaria ad intervenire per assicurare ai pazienti l’erogazione di prestazioni altamente qualificate e sicure.

L’errore è insito nei sistemi complessi e la sicurezza dei pazienti deve essere continuamente presidiata e le criticità affrontate secondo un approccio multidimensionale, considerando ed integrando i vari aspetti: il monitoraggio e l’analisi degli eventi avversi, l’elaborazione e diffusione di raccomandazioni e pratiche per la sicurezza, il coinvolgimento di pazienti e cittadini, la formazione degli operatori sanitari.

Tale approccio è definito come gestione del Rischio Clinico che rappresenta un  elemento di Governo Clinico, il quale viene definito come “il sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili per il miglioramento continuo dei loro servizi e garantiscono elevati standards di performance assistenziale, assicurando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica”.

La parola Governo ha una etimologia latina che significa Timone e questo concetto pervaderà  gli argomenti che verranno trattati.

La conoscenza da parte degli operatori sanitari delle tecniche e degli strumenti del governo clinico è un elemento centrale per la partecipazione dei professionisti allo sviluppo strategico delle organizzazioni ed è fattore basilare per la valorizzazione del ruolo e della responsabilità di tutte le figure professionali che operano in sanità.

La formazione può definirsi efficace quando riesce a modificare alcuni comportamenti ed a orientare l’agire quotidiano secondo criteri di efficacia clinica ed organizzativa, è quindi fondamentale avere come obiettivo prioritario l’assenza di errori nella pratica clinica; errori sempre in agguato data la elevata quantità di variabili che possono concorrere all’accadere dell’evento avverso.

Nel presente progetto formativo gli elementi centrali sviluppati nei contenuti didattici riguardano proprio la cultura dell’uomo che si prende cura dell’uomo attraverso scrupolosità, ingegnosità e voglia di fare la cosa giusta.

Si parlerà di rischio clinico come approccio alla soluzione dei problemi e di quale metodologia e quali strumenti possono essere utilizzati per la sua gestione; si parlerà ancora di evento avverso, di colpa e causa con riferimento anche alla medicina legale, ma soprattutto con uno sguardo all’analisi organizzativa. Verrà trattato il tema delle cause degli errori e di come queste siano stratificate in cause prossime e cause remote o radice e vedremo che agire solo sulle cause prossime manterrebbe inalterate le condizioni che portano all’errore e porterebbe il sistema organizzativo stesso a reiterare gli eventi avversi, rendendo necessario invece di saper individuare, riconoscere ed intervenire sulle cause radice e quindi di impostare il risk management su un approccio sistemico al fine di garantire la sicurezza dei processi assistenziali.

Si affronterà il tema della responsabilità del professionista infermiere nei confronti del cittadino e della comunità e di come si è modificata negli ultimi anni.

Tra i contenuti didattici verranno inglobate le linee di indirizzo della Regione Lazio e di come questa regione gestisce il rischio clinico.

Ai fini del raggiungimento degli obiettivi formativi e saranno presentati in aula, alcuni casi clinici di eventi avversi (tratti dall’esperienza diretta) per favorire il confronto e la discussione tra i discenti e i docenti e le modalità di approccio e monitoraggio di tre eventi avversi tra i 16 monitorati dal Ministero della Salute.

Report finale contenente: sedi di erogazione del corso, numero partecipanti, raggiungimento obiettivi formativi e relativa acquisizione di crediti ECM. Dai dati si può ipotizzare anche un’analisi dei dati socio- demografici e dell’occupazione degli infermieri.

Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare di esperti delle varie discipline che interagiscono nella prevenzione e valutazione dell’errore in sanità.

Progettazione dell’evento formativo

Campione

Infermieri e infermieri pediatrici iscritti al Collegio di Roma che operano nella strutture assistenziali pubbliche e private di Roma e Provincia o esercitano in qualità di liberi professionisti. L’iscrizione all’evento formativo sarà effettuato tramite gli uffici formazione delle strutture sanitarie e dal sito dell’OPI di Roma.

Strumenti

Sviluppo di un programma formativo, in cui le tematiche più importanti del rischio clinico sono affrontate da esperti della disciplina con lezioni magistrali e discussione di casi clinici.

Metodologia didattica:

·         Briefing di apertura per la conoscenza dei partecipanti e la presentazione dei contenuti e della metodologia di lavoro.

·         Lezione frontale con supporti audiovisivi.

·         Presentazioni di casi clinici e discussione modalità di soluzione.

·         Presentazione di problemi e case histories.  

·         Confronto dibattito tra pubblico e docente.

·         Verifiche di apprendimento intermedio secondo la seguente agenda dell’evento formativo:

a)      Test di apertura evento formativo

b)      Discussioni su casi/temi

Test di apprendimento finale e valutazione gradimento evento formativo.

·         Realizzazione dell’evento formativo nell’arco del 2017 per un totale di 5 edizioni.

·         Formazione di 200/400 infermieri/infermieri pediatrici.

·         Evidenza del raggiungimento degli obiettivi specifici formativi mediante valutazione dell’evento formativo  e  raggiungimento dell’80% di risposte esatte nel test finale.

·         Superamento del test finale e acquisizione dei crediti ECM per l’85% dei partecipanti.

·         Presenza di almeno 6 diversi relatori per ogni evento formativo.

Rilevanza

I partecipanti potranno sviluppare un buon grado di conoscenza in merito alle caratteristiche intrinsecamente complesse di un’organizzazione sanitaria assistenziale e conoscenze in merito al linguaggio ed alla terminologia propria dell’approccio reattivo del Risk Management. Tali conoscenze e competenze sono indispensabili  per lo sviluppo un livello culturale scientifico adeguato alla contestualizzazione di un evento avverso all’interno di un processo assistenziale e, non, di un meccanismo di colpevolizzazione dell’errore. Lo sviluppo di un pensiero critico professionale, che si concretizza con riflessioni tra pari finalizzate alla analisi di situazioni critiche in un clima di serena e fattiva collaborazione, è fondamentale per garantire qualità e sicurezza nelle prestazioni offerte agli utenti in qualsiasi conteso opertaivo.

1.      Benci L. Aspetti giuridici della professione infermieristica. Milano: McGraw-Hill 2002

2.      Benci L. La responsabilità giuridica e deontologica della professione infermieristica nelle infezioni ospedaliere. I Quaderni dell’infermiere 2002; 3:27-29.

3.      Benedetti T., Piovaticci S., Tonucci S. La gestione del rischio clinico nell'azienda ospedaliera "Ospedale San Salvatore" di Pesaro. Rischio Sanità 2009(34):27–31

4.      Caminati A., Beccari D., Ceccarelli P., Mambelli S., Mazzoni R. Pensare, progettare, realizzare un modello organizzativo infermieristico per il risk management. NEU 2003; (2/3):34-39.

5.      Casati M., Maricchio R. Sicurezza in sala operatoria, un’importante svolta: sintesi del manuale ministeriale dell’ottobre 2009. I Quaderni dell'Infermiere 2010(27):1–20

6.      Cinotti R., Basini V., Di Denia P. ( a cura di). Il sistema di incident reporting nelle organizzazioni sanitarie Sussidi per la gestione del rischio 2.  Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna 86 - 2003 DOSSIER

7.      Lamanna O., Cristofolini A., Rubertelli M. L'identificazione come processo: sua importanza nella prevenzione degli errori. Rischio Sanità 2009(34):4–9.

8.      Marchetti E. Sviluppare il Risk Management per la sanità. Rischio Sanità 2004; (17):12-14.

9.      Marcon G. Dal Risk Management alla cultura della sicurezza: parte prima. Rischio Sanità 2002; (7):9-10.

10.  Marcon G. Dal Risk Management alla cultura della sicurezza: parte seconda. Rischio Sanità 2002; (8):17-22

11.  Marinello S. Attività sanitaria, consenso, scriminanti e reati connessi: Le sezioni unite della Corte di Cassazione fanno chiarezza. Rischio Sanità 2009(33):33–49.

12.  Mer. B. Italia terrorizzata dagli errori.  Il Sole 24 Ore Sanità 20.3.2006:18.

13.  Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Dipartimento della qualità Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema Ufficio III, Metodi di analisi per la gestione del rischio clinico Root Cause Analysis – RCA - Analisi delle Cause Profonde

14.  Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Direzione Generale Della Programmazione Sanitaria, Dei Livelli Di Assistenza e Dei Principi Etici Di Sistema Ufficio III. Risk management in Sanità. Il problema degli errori. Commissione Tecnica sul Rischio Clinico DM 5 marzo 2003

15.  Ministero della Salute Dipartimento Della Qualità Direzione Generale Della Programmazione Sanitaria, Dei Livelli Di Assistenza e Dei Principi Etici Di Sistema Ufficio III. Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella. 2005

16.  Ministero della Salute Dipartimento Della Qualità Direzione Generale Della Programmazione Sanitaria, Dei Livelli Di Assistenza e Dei Principi Etici Di Sistema Ufficio III. Raccomandazione n° 7 per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivanti da errori in terapia farmacologica, Un uso non corretto dei farmaci può determinare eventi avversi con conseguenze gravi per i pazienti – Marzo 2008.

17.  Ministero della Salute Dipartimento Della Qualità Direzione Generale Della Programmazione Sanitaria, Dei Livelli Di Assistenza e Dei Principi Etici Di Sistema Ufficio III. Raccomandazione n° 13 per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie

18.  Ministero della Salute Dipartimento Della Programmazione e dell’ordinamento del Servizio sanitario nazionale Direzione Generale della Programmazione Sanitaria Ufficio III Ex DGPROGS Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella 4° Rapporto (Settembre 2005-Dicembre 2011) Febbraio 2013

19.  Motta P. C., Signorotti L. Il contributo dell'infermieristica nella gestione del rischio clinico. AICO. Organo ufficiale dell'associazione italiana infermieri di camera operatoria2009;21(2):216–230.

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21.  Negrini G., Martelli L. Strategie per una continuità di terapia farmacologica sicura. Rischio Sanità2009(33):12–19.

22.  Palmiere C., Picchioni D.M., Molinelli A., Celesti R. Carenza delle strutture sanitarie: a chi la responsabilità?. Difesa Sociale 2004; LXXXIII (2): 99-114.

23.  Regione Emilia Romagna - Agenzia Sanitaria Regionale. FMEA/FMECA analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio 1. Dossier 75/2002

24.  Regione Lazio, Direzione salute e integrazione Socio- sanitaria, Linee di indirizzo regionali per la stesura del Piano di Risk Management ( PARM): Gestione del Rischio Clinico e delle Infezioni Correlate all’Assistenza (CC-ICA), determinazione 1 aprile 2014

25.  Rutigliano L., Raponi M., Messina G., Nante N. La cultura della sicurezza: strumento di governo del rischio clinico nell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. Mondo sanitario 2009;16(6):7–15.

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Tomassetti R. Se gli infermieri sono pochi  le terapie falliscono (e si muore di più). L’infermiere 2003; (1): 28 – 20.