La prevenzione degli errori da terapia nelle Terapie Intensive: uno studio internazionale multicentrico cross- sectional.

Medication errors in ICUs put patient’s life at risk. Medication error is defined as “any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional, patient, or consumer”. These errors are costly from human, economic, and societal perspectives. Medication safety in ICUs can be compromised because of the complexities of patient conditions, the number of medications administered, the frequent changes in medication orders, the need for weight-based dosages, the potential for incompatibilities of intravenous (IV) medications, and the calculation of infusion rates for IV medications. Nursing is responsible for most of these errors and prior studies show that lack of knowledge and training, incorrect behaviors (e.g. poor hand washing) and attitudes put ICU patients at risk.

The present study aims to describe and compare knowledge, attitude, behavior and training needs among nurses working in international ICU.

A systematic review and the development of a questionnaire are based on literature and previous Italian study. The present will aim to shed light on knowledges, attitudes and behaviours of nurses who work in various international intensive care units (ICUs). This information is very important to plan interventions on medication errors.  

Per la letteratura scientifica internazionale è ormai accertato il rapporto tra errori farmacologici e potenziale rischio di vita, in un circuito vizioso che grava sulle spese e sulla credibilità della sanità mondiale (1). Secondo la Joint Commission International (2), la frequenza dei danni causati dagli errori farmacologici è superiore a ogni altra. La loro gravità è tanto maggiore se si considera la loro evitabilità e prevenibilità a volte imputabile non a singoli errori, ma ad una concatenazione di eventi. Si tratta di falle di un sistema che perde in termini non tanto e solo qualitativi, quanto in termini economici, organizzativi e gestionali, senza contare la perdita di credibilità professionale degli operatori sanitari e di fiducia da parte dei pazienti (3; 4).

Per errore da terapia si intende ogni evento avverso, indesiderabile, non intenzionale, prevenibile che è causa di un uso inappropriato del farmaco o causa di pericolo per il paziente. Diversi sono i fattori eziologici che contribuiscono al verificarsi di tali eventi dannosi o potenzialmente tali (5), fattori ascrivibili sia alle caratteristiche umane e personali dei professionisti sanitari sia all’organizzazione del processo (6; 7). Sebbene l’errore possa interessare tutte le fasi della gestione del farmaco, la letteratura mostra una maggiore incidenza di errori durante la fase di somministrazione (8; 9). Purtroppo, nessun setting assistenziale è scevro da errori da terapia farmacologica. Analisi statistiche mostrano tuttavia percentuali maggiori in Terapia Intensiva, ove l’intensità clinica e la complessità assistenziale della persona ricoverata sono particolarmente elevate. In tale ambito, in media, i pazienti subiscono 1,7 errori al giorno (10), di cui il 78% sono errori di terapia farmacologica (11). Approssimativamente un quinto (19%) degli errori terapeutici mettono il paziente in pericolo di vita e circa la metà (42%) sono di sufficiente importanza clinica da giustificare trattamenti di sostegno vitale supplementari (12). Il paziente ricoverato in un setting di alta intensità è una persona critica, che generalmente assume una maggiore quantità di farmaci, prevalentemente per via endovenosa e richiede frequenti cambiamenti delle prescrizioni, necessità di fissare la dose del farmaco in relazione al peso del paziente e modularne la velocità di somministrazione (12; 13). Di contro, il personale sanitario agisce in situazioni ove la quantità di informazioni cognitive, necessarie per giungere tempestivamente a una decisione corretta, può essere elevata e generare lapsus (14). Tutte queste variabili contribuiscono a una maggiore incidenza dell’errore da parte degli operatori sanitari, in primis l’infermiere.

La letteratura è concorde nell’attribuzione della maggiore responsabilità di errori da terapia farmacologica al personale infermieristico, protagonista indiscusso della fase di somministrazione. Specularmente l’infermiere gioca un ruolo fondamentale nella prevenzione dell’errore (15; 16; 17; 18; 19). Di fatti suddetti processi costituiscono circa il 40% della complessiva attività clinico-assistenziale dell’infermiere (20; 21; 22), comportando un’enorme responsabilità e presupponendo una serie di abilità complesse (23; 24) legate al rischio elevato di tali procedure (25). Altri studi (26; 27) stimano una percentuale pari al 50-96% di errori non documentati. La sottostima della segnalazione dell’errore da terapia (28), che coinvolge tutte le fasi del processo di gestione del farmaco è correlata ad un deficit di conoscenze e ad attitudini negative dei professionisti sanitari (29). I fattori che influiscono sulla mancata segnalazione dell’errore da terapia possono essere classificati in fattori relativi all’organizzazione (la cultura organizzativa e il sistema di reporting), barriere personali e professionali (paura, responsabilità e caratteristiche personali dell’infermiere quali la formazione, la conoscenza, le abilità) (30).

Disegno dello studio

La proposta di ricerca avanzata si articola in quattro fasi:

• FASE 1: Revisione sistematica della letteratura sulle conoscenze, attitudini, comportamenti e bisogni formativi degli infermieri sull’utilizzo di farmaci per via endovenosa in setting intensivi ed internazionali.

Strumenti: Sarà condotta una ricerca sistematica attraverso le banche dati elettroniche Pubmed e Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL) in quanto ritenute affini alla domanda di ricerca. Tale revisione mirerà alla valutazione dello stato d’arte sull’argomento in analisi, all’individuazione di strumenti utili per l’indagine ed in particolare valuterà la letteratura scientifica rispetto al ruolo degli infermieri nella prevenzione degli errori in terapia farmacologica.

• FASE 2: Somministrazione del questionario (31; 32) agli infermieri che lavorano nelle realtà internazionali.

Strumenti: In seguito ad autorizzazione da parte dell’autore, sarà necessario procedere alla traduzione ed adattamento al contesto internazionale del questionario elaborato ad hoc da Di Muzio (31; 32). Detto strumento, validato nel contesto italiano, si compone di 4 sezioni, volte ad indagare rispettivamente le caratteristiche professionali e socio-demografiche, le conoscenze, le attitudini e i comportamenti degli infermieri che lavorano nelle Terapie Intensive in merito all’uso di farmaci per via endovenosa. Tale strumento, composto da 19 items, presenta un formato di risposta su scala di tipo Likert. Sarà necessario, pertanto, effettuare uno studio pilota, coinvolgendo un numero limitato di infermieri, al fine di verificare la comprensibilità delle domande e delle risposte. Si procederà, quindi, all’immissione dei dati raccolti in un data base appositamente costruito, all’analisi statistica dei dati e dunque alla valutazione di validità, attendibilità ed affidabilità del questionario nel contesto internazionale. Segue la somministrazione estesa agli infermieri ed elaborazione dei dati, solo ed esclusivamente qualora la survey risultasse compatibile. In caso contrario, sarà necessario procedere alla preparazione di un nuovo questionario costruito ad hoc e ripetere le fasi per la validazione.

Campione e setting: La popolazione oggetto di studio sarà rappresentata dagli infermieri (numerosità campionaria: 100) che lavorano nelle Terapie Intensive di specifici ospedali internazionali.

Analisi statistiche: Saranno calcolate le statistiche descrittive delle variabili demografiche. La validità del costrutto sarà analizzata attraverso l’analisi fattoriale esplorativa e confermativa. L’affidabilità del questionario sarà valutata attraverso metodi tradizionali per la coerenza interna quali l’alfa di Cronbach insieme ad una serie di coefficienti di correlazione. Per l’analisi statistica verranno utilizzati il software SPSS ed altri software adeguati per la tipologia dei dati da trattare.

Considerazioni etiche: Lo studio multicentrico e cross-selectional verrà condotto in accordo con i principi della dichiarazione di Helsinki nel rispetto della normativa vigente sulle sperimentazioni cliniche. Prima di iniziare lo studio, sarà ottenuta l’approvazione del Comitato Etico delle sedi in cui si intende effettuare lo studio.

Identificazione delle strutture per proporre la partecipazione alla ricerca:

• Creare una mappa con evidenziati i criteri di esclusione / inclusione (nursing team – uso scheda di terapia – orari, etc…).
• Identificare le terapie intensive/rianimazioni che fungeranno da campione sperimentale e di controllo in ogni struttura.

Convocazione dei dirigenti e referenti

• Presentazione ricerca ed eventuali modificazioni della stessa.
• Descrizione degli strumenti di indagine.
• Aspettative ipotizzate dall’effettuazione del progetto.

Percorso informativo sulla gestione degli strumenti di ricerca ai partecipanti del progetto stesso da parte del team di coordinamento:

• Questionario strutturato e validato.

Incontro informativo presso le UU.OO. partecipanti al progetto

• Informazione su questionari.

Monitoraggio relativo alla compilazione dei questionari ed eventuale rilevamento problemi

• Contattare ciclicamente le unità operative di terapia intensiva coinvolte nello studio per monitorare il buon andamento dei lavori e per evidenziare eventuali problemi e naturalmente cercare di risolverli.

Ritiro questionari, conteggio, decodificazione ed inserimento dati (data entry):

• Analisi dei dati.

Elaborazione dati specifici per ogni UO e complessivi, studio dati e formulazione ipotesi

Strategie per il cambiamento ed il miglioramento degli eventi avversi legati alla preparazione e alla somministrazione dei farmaci E.V. in terapia intensiva.

Tale progetto si prefigge di evidenziare, mediante l’analisi statistica delle risposte degli infermieri al questionario somministrato, conoscenze inadeguate, comportamenti scorretti, attitudini negative e bisogni formativi sull’utilizzo dei farmaci nelle terapie intensive internazionali. Tali informazioni si riveleranno fondamentali nella progettazione di possibili soluzioni al problema degli errori da terapia nelle Terapie intensive con danno dei pazienti non intenzionale. A rigore di ciò, lo studio permetterà agli infermieri di mettere in atto strategie volte alla prevenzione e riduzione dell’errore e al miglioramento della qualità dell’assistenza. Ci consentirà, inoltre, di rilevare il grado di accordo tra i risultati dello studio di Di Muzio (31;32) e la realtà internazionale, mettendo in evidenza eventuali dissonanze ed eventuali consonanze. Un altro risultato atteso è valutare il grado di accordo da parte del personale infermieristico nel dare importanza alla segnalazione dell’errore come occasione per il miglioramento dell’assistenza ed arricchimento professionale.

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2. Joint Commission. Sentinel Event Alert, Issue 39: Preventing pediatric medication errors, 2012.
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5. Bullock S, Manias E. Fundamentals of pharmacology. Pearson Higher Education AU 2016.
6. Kavanagh C. Medication governance: preventing errors and promoting patient safety. British Journal of Nursing 2017; 26(3).
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