Esiti dell’assistenza infermieristica nella gestione delle ferite difficili

A practical classification of a non-healing wound is one that fails to heal spontaneously within 3 months. Some factors can influence the complex healing process of these wounds, whose impact on patients is significant. They report pain, reduced quality of life and social isolation. Although there are substantial gaps in the literature with regard to validation of existing wound healing instruments, it is an important the periodic assessment of wound healing, which is necessary to assess the healing trajectory and recommend continued or modified treatment.

To measure the nursing outcomes in the management non-healing wound with the use of tools to assess the healing process in patients of the ambulatory care clinics.

Sequential explanatory mixed method design

The study will provide new knowledge on nursing outcomes related to instruments to assess management non-healing wound in patients of the ambulatory care clinics.

Keywords: Non-healing wound, outcome, nursing, nurses, assessment, mixed method, tools

Per ferita difficile si intende una ferita che non segue un processo di guarigione standard la cui risoluzione avviene in un periodo di 3 mesi (1,2). Tale definizione si applica sia per le ferite acute (causate da traumi) sia per quelle croniche (come le ulcere venose delle gambe, le ferite ischemiche, le ulcere del piede diabetico e le lesioni da pressione) indipendente dal tipo di ferita e dall’eziologia (3). Numerosi fattori possono influenzare il complesso processo di guarigione di tali ferite come le condizioni di salute della persona correlate alla presenza di comorbidità e l’assunzione di farmaci, le caratteristiche della lesione per dimensioni, durata, localizzazione, il livello di prestazioni assistenziali erogate legato alla com- petenza del personale sanitario o altri fattori biologici e fisiologici (4). Anche l'età condiziona il recupero della salute infatti l'invecchiamento influisce sia sulla velocità che sulla qualità del processo di guarigione della ferita (5). Con l’aumento della popolazione anziana e delle malattie croniche come il diabete si prevede un incremen- to delle persone portatori di ferite difficili con dei costi sociali stimati interno al 2-4% del budget sanitario nei paesi occidentali (2). L’impatto di una lesione sui pazienti è significativo, alcuni dei quali riferiscono dolore, ridotta qualità della vita e isolamento sociale (6) (Tab. 1). Hareendran et al. hanno dimostrato che i pazienti più anziani presen- tano una peggiore qualità della vita correlata alla salute, così come quelli con ulcere dolorose e non cicatriz- zanti (7). Altri studi hanno confermato l'impatto negativo delle ferite difficili sui pazienti, concentrandosi su strategie di coping e cambiamenti nella salute e nella vita. L'uso di strategie terapeutiche appropriate può aiutare la guarigione, migliorare la qualità della vita e la compliance del paziente al trattamento (8). Per favorire una guarigione ottimale della lesione e ridurre l’impatto sull’economia sanitaria, è necessario che i clinici dispongano di strumenti che favoriscano una valutazione accurata della persona e della ferita con misure di outcome in grado di valutare l’efficacia degli interventi messi in atto per il recupero della salute.

Tab. 1. Costo delle lesioni per il sistema sanitario, la società e la persona portatore di ferite difficili (fonte:http://www.wuwhs2016.com/files/WUWHS_H2H_CR_IT_Web.pdf)

Il disegno di ricerca scelto è il metodo misto (mixed method), ovvero un disegno di ricerca che combina l’approccio qualitativo e quantitativo in un singolo studio fornendo una comprensione più ampia e polie- drica di un fenomeno. Il disegno mixed method selezionato è di tipo sequenziale esplicativo in cui i dati quantitativi e qualitativi sono raccolti e analizzati in sequenza iniziando con un disegno quantitativo e approfondendo il fenomeno con uno studio qualitativo; successivamente i risultati ottenuti saranno inte- grati con un’ulteriore interpretazione complessiva contribuendo a migliorare la conoscenza del problema di ricerca (Fig. 1).

Obiettivo generale

Lo scopo dello studio è valutare gli esiti dell’assistenza nella gestione delle ferite difficili attraverso l’analisi del processo di guarigione nelle persone che afferiscono all’ambulatorio infermieristico territoriale.

Obiettivi specifici

In particolare, gli obiettivi specifici del disegno di ricerca quantitativo saranno i seguenti:

• descrivere le caratteristiche sociodemografiche, emotive, nutrizionali e della qualità di vita del cam- pione identificato afferenti all’ambulatorio l’ambulatorio infermieristico territoriale
• valutare l’efficacia dell’intervento assistenziale in termini di miglioramento delle condizioni generali della persona e dell’evoluzione della ferita verso la guarigione
• determinare il livello di concordanza e adesione alle raccomandazioni di salute presentate nell’inter- vento assistenziale ed educativo.

Gli obiettivi specifici del disegno di ricerca qualitativo saranno i seguenti:

• esplorare l’esperienza vissuta dalla persona con ferita difficile attraverso un’intervista semistrutturata finalizzata alla comprensione del cambiamento della salute e della vita, le strategie di gestione del cambiamento, le implicazioni sociali e relazionali con i caregivers e gli operatori sanitari presenti in ambulatorio.

L’obiettivo specifico del disegno di ricerca misto sarà il seguente:

• descrivere il processo di guarigione - o di non guarigione - della persona con ferita difficile consideran- do la sua storia personale e la capacità di gestione della propria condizione di salute.

Campione/partecipanti

La popolazione oggetto di indagine sarà costituita da persone con età uguale o superiore a 18 anni che afferiscono all’ambulatorio infermieristico territoriale di una azienda sanitaria di Roma. Saranno reclutati in maniera consecutiva aderendo volontariamente allo studio con firma del consenso informato.

La dimensione campionaria prevista è di 100 partecipanti.

La selezione dei partecipanti avverrà secondo i seguenti criteri:

1. età uguale o superiore a 18 anni,
2. frequenza all’ambulatorio infermieristico territoriale
3. volontà di partecipare allo studio,
4. assenza di deficit cognitivi,
5. assenza di disturbi depressivi gravi.

I soggetti saranno esclusi dallo studio in base ai seguenti criteri:

1. non interesse a prendere parte allo studio
2. presenza di deficit cognitivi
3. presenza di disturbi dell’umore

Fase quantitativa dello studio

Modalità e strumenti di raccolta dati

Nella prima fase quantitativa della ricerca verrà usato un disegno longitudinale che prevederà un interven- to assistenziale ed educativo mirato alla guarigione della ferita

Per misurare gli esiti dell’intervento assistenziale e i fattori individuali influenzanti la guarigione della ferita verranno usati una serie di strumenti prima dell’intervento assistenziale ed educativo (t0) e dopo 1(t1). – 3 (t2) – 6 (t3) – 9 (t4) mesi dall’intervento assistenziale e dal rinforzo educativo

Sono stati selezionati i seguenti strumenti:

• Questionario sociodemografico a 14 item per misurare le variabili socio-demografiche, costruito ap- positamente per la ricerca;
• Mini Nutritional Assessment (MNA) per la valutazione dello stato nutrizionale. Esso è costituito da due sezioni, screening e valutazione globale; nel caso in cui il test di screening identifica un rischio si pro- cede alla valutazione complessiva: il punteggio tra 17 e 23,5 identifica i soggetti a rischio di malnutri- zione e il punteggio inferiore a 17 identifica soggetti con un cattivo stato nutrizionale (9);
• Questionario SF-12v2, per misurare lo stato di salute; è la versione più breve, a 12 item, del questiona- rio SF-36 che ha dimostrato uguale validità e affidabilità (10); in particolare in questa versione breve vengono valutate due dimensioni: lo stato di salute fisica e di salute mentale;
• Geriatric Depression Scale Short Form (GDS-SF) per valutare il tono dell’umore; essa è composta da 15 domande con un punteggio che va da 0 a 15; un punteggio superiore a 10 indica la presenza di depressione grave, da 6 a 10 lieve, e da 0 a 5 assenza di depressione (11);
• Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) per valutare lo stato cognitivo; esso è composto da 10 item e prende in considerazione alcune funzioni cognitive come l’orientamento temporo-spa- ziale, la memoria e la capacità di calcolo; un punteggio di 0-2 indica assenza di deterioramento cogni- tivo, 3-4 la presenza di deterioramento cognitivo lieve; 5-7 deterioramento cognitivo moderato, e 8-10 deterioramento cognitivo grave (12);
• Scala per la classificazione della ferita secondo Falanga (2000) per la diagnosi e il monitoraggio della lesione in cui vengono combinati due indici riferiti all’aspetto della ferita e alla quantità di essudato presente (13,14)
• Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) (15) comprende 13 item per valutare lo stato della le- sione assegnando un punteggio a ciascun item, previa datazione. Più è alto il punteggio totale, più grave è lo stato della lesione. Il punteggio totale è riportato su una scala Likert (da 1 = guarigione a 60 = degenerazione) per determinare l’andamento dell’ulcera (16).

Effettuazione dell’intervento assistenziale

Nello svolgimento della ricerca l’intervento assistenziale e il rinforzo educativo verrà effettuato dopo la raccolta dei dati stabiliti a tempo 0 (baseline), e dopo 1 - 3 – 6 – 9 mesi per la valutazione dei cambiamenti negli outcome identificati

Analisi dei dati

Statistiche descrittive saranno usate per sintetizzare i dati raccolti. Inoltre per descrivere le caratteristiche dei partecipanti allo studio e le scelte individuali saranno usate misure appropriate di tendenza centrale.    In funzione della tipologia di variabile saranno applicate analisi statistiche e test appropriati (Anova, t di student, correlazione di Pearson) con valori di significatività di p < 0,05 per confrontare i dati nelle diverse fasi dello studio e per valutare la relazione tra le variabili in studio. Nel caso di dati mancanti essi saranno trattati secondo le procedure statistiche più appropriate. I dati saranno analizzati usando il programma statistico SPSS Statistics versione 22.

Fase qualitativa dello studio

Raccolta dati

Per raccogliere i dati nella seconda fase qualitativa è stata scelta la metodologia dell’intervista semistrut- turata che permette di raccogliere dati attraverso un’interazione diretta tra ricercatore e partecipante sulla base di una griglia di domande precedentemente tracciate. La griglia consentirà di affrontare, durante l’in- tervista, tutti gli argomenti da esplorare. Le interviste verranno registrate e trascritte letteralmente.

Analisi dei dati

Le interviste trascritte saranno analizzate mediante l’analisi induttiva del contenuto con una procedura che prevede la lettura ripetuta del testo per una comprensione globale di senso a partire dalle informazioni raccolte. Dall’analisi del testo emergeranno parole o argomenti correlati con significati simili (le unità di significato) che saranno poi condensate con l’attribuzione di codici. Il confronto fra i codici evidenzieranno concetti simili e dissimili, che organizzati in subcategorie e categorie, porteranno alla definizione di un tema intesa come continuità tra le categorie (17).

Fase metodo misto

Analisi dei dati con metodi misti

I dati raccolti in modo sequenziale e separato nelle diverse fasi quantitativa e qualitativa saranno integrati offrendo un quadro più esaustivo del fenomeno in studio e una maggiore comprensione dell’esperienza   del processo di guarigione delle persone che afferiscono agli ambulatori infermieristici per il trattamento delle ferite difficili. I risultati di questa integrazione sarà discussa nel contesto della letteratura di settore. In figura 1 sono riassunte le varie fasi del progetto di ricerca secondo il disegno esplicativo sequenziale seguito.

Verifica della qualità scientifica dello studio

Dati quantitativi

Il personale coinvolto nel processo di raccolta dati sarà addestrato preliminarmente per la corretta distri- buzione/compilazione degli strumenti adottati nello studio al fine di garantire la qualità delle informazioni raccolte. Gli strumenti scelti sono stati validati.

Dati qualitativi

La trasparenza e la chiarezza descrittiva del processo di analisi e la discussione dei risultati ottenuti nella fase qualitativa permetterà la comprensione del processo condotto facendo emergere criticità e punti di forza offrendo garanzia di credibilità, rigore e trasferibilità dei dati (18).

Tutti i dati qualitativi saranno ricondotti a categorie la cui esplicitazione darà garanzia di credibilità dei risultati ottenuti dalla ricerca. Il contesto, la selezione e le caratteristiche del campione saranno descritte dettagliatamente per facilitare la trasferibilità dei dati. Inoltre il gruppo di ricerca provvederà a condividere/ discutere l’analisi dei dati e i risultati ottenuti al fine di assicurare l’accuratezza del processo di analisi e la credibilità dei risultati (17).

Valutazione e disseminazione dei risultati

I risultati dello studio permetteranno di acquisire informazioni rilevanti sulle attività assistenziali nella ge- stione delle ferite difficili che saranno divulgati attraverso diverse iniziative locali, nazionali e internazionali e attraverso la pubblicazione di articoli di ricerca.

Il processo di guarigione delle ferite difficili attraverso la valutazione accurata e periodica della lesione nel- le persone che afferiscono all’ambulatorio infermieristico territoriale è un’importante attività assistenziale che richiede strumenti affidabili ed elevata competenza professionale. Lo studio permetterà di valutare gli esiti dell’assistenza nella gestione delle ferite difficili alla luce della storia della persona portatrice di lesione e della soggettiva capacità di gestione della propria condizione di salute. Inoltre il progetto consentirà di misurare l’efficacia degli interventi assistenziali ed educativi contribuendo ad identificare aree di migliora- mento che potranno prevedere ulteriori e specifiche attività di studio.

Le misure di outcome che saranno utilizzate nella studio includono:

• Numero di ferite guarite o migliorate/totale ferite trattate.
• Numero di schede correttamente compilate/totale schede compilate.
• Tempo per completare la guarigione.
• Riduzione percentuale della ferita.

1. Troxler M, Vowden K, Vowden P. Integrating adjunctive therapy into practice: the importance of rec- ognising ‘hard-to-heal’ wounds. Worldwide wounds 2006. Available from: http://www.worldwide- wounds.com/2006/december/Troxler/Integrating-Adjunctive-Therapy-Into-Practice.html
2. Trøstrup H, Bjarnsholt T, Kirketerp-Møller K, Høiby N, Moser C. What is new in the understanding of non-healing wounds epidemiology, pathophysiology, and therapies. Ulcers 2013; 1:1-8.
3. Vowden, P. Hard-to-heal wounds made easy. Wounds International, 2011; 2(4): 1-6.
4. European Wound Management Association. Position document: hard-to-heal wounds: a holistic ap- proach. London: MEP Ltd, 2008.
5. Vowden KR, Vowden P. The prevalence, management and outcome for acute wounds identified in a wound care survey within one English healthcare district. J Tissue Viability 2009; 18(1): 7-12.
6. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS), Congresso di Firenze, Documento diposiziona- mento. Passi avanti nel Wound Care: Il Triangolo del Wound Assessment Wounds International, 2016.
7. Hareendran A, Bradbury A, Budd J, Geroulakos G, Hobbs R, Kenkre J, et al. Measuring the impact of venous leg ulcers on quality of life. J Wound Care 2005; 14(2): 53-7.
8. Hopkins A. Disrupted lives:  investigating  coping  strategies  for  non-healing  leg  ulcers.  Br  J  Nurs 2004; 13(9): 556-63.
9. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini nutritional assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts research and intervention in geriatrics 1997, 15-60.
10. Ware Jr, JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and pre- liminary tests of reliability and validity. Med care 1996; 34(3): 220-233.
11. Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS). Recent evidence and development of a short- er version. In Brink TL, editor, Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention NY: The Haworth Press, Inc.1986. pp. 165-173.
12. Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1975; 23(10): 433-441.
13. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Re- pair Regen 2000; 8(5):347-52.
14. Falanga V, Saap LJ, Ozonoff A. Wound bed score and its correlation with healing of chronic wounds. Dermatol Ther. 2006;19(6):383–390.
15. Bates-Jensen BM, Vredevoe DL, Brecht ML. Validity and reliability of the Pressure Sore Status Tool. De- cubitus 1992; 5(6):20-8.
16. Cremonini V, Giuliani R, Fusaroli P, Rubbi I. Valutazione e monitoraggio delle ferite difficili con l’utilizzo della scala Bates-Jensen Assessment Tool: studio osservazionale. Esperienze Dermatol 2017; 19:17-24.
17. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures  and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today 2004; 24:105–112.
18. General Accounting Office Content Analysis: a Methodology for Structuring and Analyzing Written Material, 1989. Ultimo accesso 20 gennaio 2018 http://archive.gao.gov/d48t13/138426.pdf