PREVENZIONE DEL DETERIORAMENTO CLINICO IN PEDIATRIA E MONITORAGGIO

Systems of early warning are highly recommended in the UK for in-hospital cardiac arrest prevention. Pol- icies regarding vital signs monitoring, patient observation and escalation of care, including early warning systems (PEWS), are common in english speaking countries. In Italy, the diffusion and utilization of PEWS has not been studied, nor the attitudes and practices of healthcare professionals while caring for children that deteriorate. To describe systems of care used in Italy to prevent in-hospital clinical deterioration and the knowledge, attitudes and practices regarding patient observation and escalation of care. Cross sectional multicenter study.  Italian pediatric hospitals, tertiary care hospitals with PICU’s, a convenience sample of hospitals with >2 pediatric wards. 2 questionnaires will be administered:

1) a survey on systems of care used by the hospitals

2) a survey on knowledge, attitudes and practices of nurses caring for deteriorating patients on the wards.

Expected results:

From this study is expected:

1. The description of frequency of the utilization of systems or early warning or other systems to prevent clinical deterioration on the wards in the Italian context
2. The description of knowledge, attitudes and practices of Italian nurses when observing deteriorating patients and escalating care
3. The qualitative exploration of the reasons for attitudes and practices described by the surveys

Key words: Early warning systems, track and trigger, hospital, pediatric, cardiac arrest, risk prevention

La severità clinica e la complessità assistenziale dei bambini ricoverati nelle Unità Operative di degenza ospedaliere, negli ultimi anni è in costante aumento. Uno dei motivi è la precoce dimissione dei pazienti trasferiti dalle Terapie Intensive Pediatriche per carenza di posti letto di area critica. Pertanto, il riconosci- mento tempestivo del deterioramento clinico del bambino, come anche la risposta intraospedaliera ai pazienti che si aggravano, rappresenta un aspetto essenziale dell’assistenza infermieristica pediatrica, per un processo di cura sicuro e di qualità (1-3). E’ oramai noto che un’elevata percentuale di arresti cardiaci pe- diatrici intraospedalieri, pari al 70%,, potrebbero essere prevenuti. Tali eventi hanno una percentuale di so- pravvivenza pari al 27% e una probabilità di danno neurologico elevatissima nei bambini sopravvissuti (3). La prevenzione del deterioramento clinico intraospedaliero ed in particolare la prevenzione dell’arresto cardiaco, attraverso i sistemi di early warning, sono fortemente raccomandati nel Regno Unito (4). Me- diante la linee guida: “Acutely ill patients in hospital: recognition of and response to acute illness in adults in hospital” il NICE nel 2007 sancisce l’importanza del monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente ricoverato al fine di fornirgli la migliore risposta clinica sanitaria possibile. Joint Commission Internatio-     nal nel 2013 ha pubblicato un nuovo standard che determina la necessità di definire criteri prestabiliti      per il trasferimento urgente dei pazienti in terapia intensiva o altre unità specialistiche (4).

I punteggi di early warning pediatrici (5,6,7,8) possono essere predittivi del deterioramento clinico fino a   24 ore prima del trasferimento urgente in area critica o decesso inatteso (9,10). Le evidenze a sostegno dell’efficacia di questi sistemi sul  miglioramento  degli  esiti  clinici  e  sull’uso  delle  risorse  in  area  criti- ca sono ancora esigue.  Secondo  lo  studio  di  Sefton,  con  l’uso  del  sistema  di  early warning pediatrico di Bristol (versione modificata del Bristol Pediatric Early Warning System) si riduce il PIM2 dei pazienti ricoverati in terapia intensiva, la durata della degenza e i pazienti richiedono interventi invasivi in mi-      sura ridotta (11). Secondo lo studio di Parshuram, con l’implemementazione del Bedside Pediatric Early Warning System (BedsidePEWS) in un ospedale canadese, le chiamate al medico di Unità Operativa e gli  eventi di deterioramento clinico sono ridotti significativamente (8). I sistemi di early warning sono rivolti    ai pazienti ricoverati nelle aree di degenza non critiche, partendo dal presupposto che i pazienti degenti nelle aree intensive siano già sotto monitoraggio continuo e stringente dei parametri vitali.

Il monitoraggio e l’osservazione clinica infermieristica sono il presupposto per il riconoscimento dei  bambini che si aggravano in ospedale (12-13). Diversi studi descrivono le criticità associate all’attività di monitoraggio clinico intraospedaliero. I parametri vitali spesso non vengono rilevati o sono misurati in modo selettivo, non vengono documentati o non sono interpretati nel modo corretto (14-18).   In Italia      la diffusione dei sistemi di early warning pediatrici non è stata ancora studiata, né gli atteggiamenti e le pratiche del personale sanitario rispetto al monitoraggio clinico e all’assistenza ai bambini che si dete- riorano in ospedale.

Obiettivo generale

L’obiettivo generale della ricerca proposta è descrivere i sistemi di prevenzione e risposta al deterioramento clinico intraospedaliero in uso negli ospedali pediatrici italiani.

Obiettivi specifici

1. Valutare la tipologia e la frequenza di utilizzo dei sistemi di early warning pediatrici e di team con competenze avanzate per la risposta rapida intraospedaliera
2. Descrivere le politiche e procedure in uso per il monitoraggio clinico, l’osservazione e la risposta ai pazienti pediatrici che si aggravano durante il ricovero ospedaliero
3. Descrivere le conoscenze, atteggiamenti e pratiche degli infermieri di Unità Operativa rispetto al monitoraggio clinico del bambino ricoverato in ospedale

Indicatori

Indicatori di processo:

1. Costituzione del gruppo di ricerca
2. Revisione della letteratura sugli atteggiamenti e pratiche degli infermieri rispetto al monitoraggio cli- nico intraospedaliero;
3. N. strutture coinvolte nello studio (studio multicentrico)
4. N. incontri gruppo di ricerca (anche via web) e report di sintesi
5. Elaborazione protocollo di studio e domanda al Comitato Etico
6. Conduzione dello studio nel rispetto del timing descritto nel diagramma di Gantt, con al massimo sei mesi di scarto (tale timing è giustificato dalla variabilità della tempistica del processo autorizzativo interno da parte dei centri partecipanti)

Indicatori di risultato:

1. Questionario per l’indagine rivolta alle direzioni infermieristiche
2. Questionario rivolto agli infermieri
3. Sviluppo del sistema on-line di somministrazione del questionario
4. Report scientifico relativo allo studio condotto e sottomissione a rivista indicizzata nei sei mesi succes- sivi al termine del progetto

Disegno dello studio:

Il disegno di studio è trasversale, multicentrico.

Popolazione

Lo studio verrà condotto negli ospedali pediatrici italiani, negli ospedali italiani di terzo livello dotati di una terapia intensiva pediatrica e un campione di convenienza di ospedali delle regioni del nord, centro e sud d’Italia che hanno unità operative di pediatria.

Ai fini di questo studio si prevede di includere circa 15-20 ospedali pediatrici o generali e 380 professionisti che assistono i bambini in ospedale considerando un livello di precisione +/- 5% e un livello di confidenza del 95%.

Gli ospedali pediatrici verranno individuati sulla base della partecipazione al network dell’Associazione Ospedali Pediatrici Italiani (AOPI) e delle Terapie Intensive Pediatriche Italiane (Tipnet). Gli ospedali generali che prevedono il ricovero ordinario dei pazienti pediatrici verranno individuati su base volontaria, consi- derando che siano rappresentativi delle diverse aree geografiche italiane (in relazione alla disponibilità a partecipare: Nord, Centro, Sud e Isole).

I soggetti coinvolti saranno:

1. Coordinatori infermieristici di dipartimento materno infantile o Responsabili Infermieristici di Direzio- ne per il questionario generale, in formato cartaceo o online
2. Personale infermieristico di assistenza diretta, afferente alle UUOO pediatriche, per il questionario in formato on-line.

Raccolta dati

Strumenti:

1. Questionario generale in formato cartaceo o online sui sistemi di prevenzione e risposta al deteriora- mento clinico adottati all’interno della struttura
2. Questionario sulle conoscenze, atteggiamenti e pratiche del personale infermieristico sull’osservazio- ne clinica dei pazienti, in formato online
3. I diversi strumenti previsti dallo studio, o i sistemi on-line utilizzati, verranno discussi e visionati insieme ad alcuni rappresentanti dei Dirigenti, Coordinatori Infermieristici e degli infermieri di assistenza diret- ta (validazione di contenuto e di facciata).

Procedure:

1. I materiali verranno testati in una fase pilota dello studio presso il centro coordinatore
2. Al termine della somministrazione del questionario, in ogni ospedale, sarà valutata la realizzazione di un focus group con il personale infermieristico proveniente dalle UUOO coinvolte nello studio.

Trattamento ed elaborazione

I dati raccolti tramite questionario cartaceo verranno imputati su apposito data base (Exell), specificata- mente elaborato. I dati raccolti tramite questionario on-line verranno imputati direttamente dal sistema. L’analisi statistica sarà condotta utilizzando STATA 12.0 (Stata Corp College Station, Texas USA), o altri software adeguati per la tipologia dei dati da trattare. La statistica descrittiva prevederà il conteggio e le proporzioni per le variabili categoriche, e le medie, me- diane , deviazione standard e range per le variabili continue. La comparazione tra i sottogruppi verrà effettuata applicando il test Chi square o il Fisher test, dove appro- priati. Per i dati continui, verranno applicati il test di Student e il Mann-Whitney test non parametrico. L’ana- lisi logistica multivariata verrà usata per esplorare le associazioni tra i dati socio demografici del personale infermieristico con le conoscenze, atteggiamenti e pratiche espresse tramite il questionario. I focus group verranno registrati e trascritti. Verrà poi condotta l’analisi tematica dei contenuti tramite uti- lizzo del software NVivo e verrà condotta la triangolazione dei dati ai fini dell’individuazione dei temi e sottotemi.

Aspetti etici

Verrà richiesto il parere al Comitato Etico.

1. I questionari per il personale infermieristico saranno anonimi, ma ad essi sarà attribuito un codice numerico che ne identifica la struttura di appartenenza. Verrà richiesto al personale infermieristico di sottoscrivere il consenso informato.
2. Verrà chiesto al personale sanitario coinvolto nei focus group di sottoscrivere il consenso informato.

Interpretazione dei risultati

I risultati dello studio verranno discussi in riferimento a precedenti esperienze analoghe disponibili in lette- ratura in merito all’utilizzo di protocolli per il monitoraggio clinico e di sistemi per la prevenzione e risposta ai pazienti che si deteriorano in ospedale.

I risultati saranno discussi in relazione a:

1. Le caratteristiche dei sistemi adottati negli ospedali italiani arruolati per lo studio, in relazione alle caratteristiche degli stessi nei paesi europei.
2. Le associazioni tra conoscenze, atteggiamenti e pratiche, in relazione alle caratteristiche dei parteci- panti e dei centri ad essi afferenti.

Modelli di diffusione dei risultati

I risultati verranno diffusi sia tramite partecipazione a convegni (per es. SIN, PNAE o ESPNIC), che tramite pubblicazioni nazionali e internazionali.

Ai centri partecipanti sarà dato un ritorno individuale sui risultati della ricerca

Dal presente studio ci si attende di ottenere i seguenti risultati:

1. La descrizione della frequenza di utilizzo e tipologia di sistemi per la prevenzione del deterioramento clinico intraospedaliero nel contesto pediatrico italiano
2. La valutazione delle conoscenze, atteggiamenti e pratiche del personale infermieristico italiano che assiste i pazienti pediatrici in merito alla valutazione e risposta al deterioramento clinico intraospeda- liero
3. La valutazione qualitativa delle ragioni che sottendono gli atteggiamenti e pratiche che emergono dai questionari somministrati

Indicatori della qualità scientifica:

• N. ospedali coinvolti
• N. operatori che hanno partecipato allo studio

La numerosità adeguata del campione, secondo le indicazioni fornite dallo statistico, permetterà di gene- ralizzare i risultati dello studio.

Altri indicatori:

• N. conferenze alle quali si presenta il lavoro
• N. poster/comunicazioni accettati
• N. report pubblicati su riviste indicizzate

Rilevanza:

lo studio assume nella realtà pediatrica italiana una particolare rilevanza. Infatti l’osservazione sistematica delle condizioni cliniche del bambino ricoverato in ospedale è un requisito essenziale per la prevenzione del deterioramento clinico e di eventi avversi. L’adozione di sistemi di allerta precoce e di sistemi per la risposta rapida nei casi di urgenza clinica, è fortemente raccomandata a livello internazionale.

1. Carayon P, Schoofs HA, Karsh BT, et al. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Qual Saf Health Care 2006;15(Suppl 1):i50–8.
2. https://www.safetyandquality.gov.au/
3. Acutely ill patients in hospital. Recognition of and response to acute illness in adults in hospital. NICE CG50 2007.
4. Joint Commission International. Standard Joint Commission International per l'Accreditamento degli Ospedali.
5. Monaghan, A. (2005, February). Detecting and managing deterioration in children. Paediatric Nursing, 17, 32-35.
6. Tucker M K, Brewer TL, Baker RB, Demeritt B, and Vossmeyer MT. (2009). Prospective Evaluation of a Pediatric Inpatient Early Warning Scoring System Journal Specialist Pediatric Nursing, 14, 79-85.
7. Parshuram C, Hutchison J, Middaugh K. Development and initial validation of the Bedside Paediatric Early Warning System score. Critical Care 2009, 13: R135
8. Parshuram et al. Multicentre validation of the bedside paediatric early warning system score: a severity of illness scores to detect evoving critical illness in hospitalized children. Critical Care 2011, 15: R184
9. Tume L. The deterioration of children in ward areas in a specialist children’s hospital. Nursing in Critical Care 2007, 12:12-19
10. Akre M, Finkelstein M, Erickson M. Sensitivity of the Pediatric Early Warning Score to Identify Patient Deterioration. Pediatrics 2010; 125; e763-e769
11. Sefton G, et al. What impact did a Paediatric Early Warning system have on emergency.
12. admissions to the paediatric intensive care unit? An observational cohort study. Intensive Crit Care Nurs (2014)
13. Roland D, Oliver A, Edwards ED, Mason BW, Powell. Use of paediatric early warning systems in Great Britain: has there been a change of practice in the last 7 years? Arch Dis Child. 2014 Jan; 99(1):26-9. doi: 10.1136/archdischild-2012-302783. Epub 2013 Aug 30.
14. https://www.safetyandquality.gov.au/
15. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A, Ostergaard D. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008; 77: 325–330.
16.   Leuvan CHV, Mitchell I. Missed opportunities? An observational study of vital sign measurements. Critical Care Resuscitation 2008; 10: 111–115.
17. De Meester K, Bogaert PV, Clarke SP, Bossaert L. In-hospital mortality after serious adverse events on medical and surgical nursing units: a mixed methods study. Journal of Clinical Nursing 2012; 22: 2308– 2317.
18. Ludikhuize J, Smorenburg SM, De Rooij SE, De Jonge E. Identification of deteriorating patients on general wards; measurement of vital parameters and potential effectiveness of the Modified Early Warning Score. Journal of Critical Care 2012; 27: 7–13.