Sperimentazione di uno strumento applicativo del chronic care management

Approximately the 70-80% of the available resources of the Italian health care system are used to face with the burden of chronic diseases. Accordingly, it is required a continuous, coordinated approach aimed to enhance a proactive management (nurse-led) to meet the chronic patient needs. For this reason, this proj- ect aims to determine the impact of a chronic care model on some pre-determined health determinants.

I dati epidemiologici e demografici, sono la base per comprendere i bisogni di salute e per operare scelte di programmazione sanitaria. L’ultimo rapporto OCSE ha rilevato un aumento costante della speranza di vita di 3-4 mesi/anno, pur con differenze rilevanti fra Paesi (1). La speranza di vita è un indicatore, introdotto negli anni ’70, utilizzato per comprendere se l’allungamento della vita media si accompagni con l’aumento degli anni vissuti in buona salute o con l’aumento degli anni vissuti in cattiva salute (2). L’aumento della vita media è collegato con il miglioramento del livello di istruzione e delle condizioni di vita, oltre che al progresso nella qualità delle cure (3).

I dati dell’OCSE evidenziano che l’Italia è il quarto Paese, fra gli aderenti, con la più alta aspettativa di vita (82,8 anni) (1). I recenti dati ISTAT (2015) hanno rilevato un lieve calo di questo indicatore, che pur si attesta a 84,7 anni per le donne e 80,1 per gli uomini (2014) (4).

Nel Piano Nazionale della Cronicità si evidenza come circa il 70-80% delle risorse sanitarie a livello mondiale sia speso per la gestione di malattie croniche.

Rispetto alla maggior parte dei Paesi OCSE, l’Italia mostra un’inferiore offerta di assistenza agli anziani e a lungo termine, considerata non in grado di rispondere adeguatamente agli attuali bisogni di salute eviden- ziati dalla longevità, cronicità e fragilità e ponendo questioni concrete di sostenibilità (1,2,5–7). Il concetto di sostenibilità non può essere ricondotto solo ad una questione finanziaria, come evidenziato nel Rappor- to GIMBE sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale 2016-2025, in quanto una maggiore possibilità di risorse non risolvono cinque criticità evidenziate nei Paesi industrializzati (3,8):

1. La variabilità nell’utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie, non giustificata dalla eterogeneità clinica né dalle preferenze dei pazienti;
2. Gli effetti avversi dell’eccesso di medicalizzazione, in particolare overdiagnosis e overtreatment;
3. Le diseguaglianze conseguenti al sotto-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie dall’elevato valore;
4. L’incapacità di attuare efficaci strategie di prevenzione, specialmente quella non medicalizzata;
5. Gli sprechi, che si ritrovano a tutti i livelli.

Con queste premesse, è necessario che l’intera offerta sanitaria sia ri-orientata e ri-organizzata in una logica di coordinamento e continuità, per poter perseguire politiche e pratiche preventive e proattive di effettiva gestione sul lungo periodo. Questa riprogettazione, dovrà tenere conto delle risorse disponibili, delle com- petenze professionali e della necessità di cambiare l’ottica con cui vengono affrontati i percorsi di cura (9). L’approccio alla cronicità richiede appunto continuità, collegamento e coordinamento, in una visione nuo- va che non rimane in attesa di richieste (logica reattiva), ma va incontro al bisogno (logica proattiva o d’iniziativa), fin dai determinanti sociali della salute (7). L’approccio proattivo è evidenziato nel modello “Chronic Care Model” che risulta documentato in letteratura e sperimentato in pratica, come un modello efficace per perseguire gli obiettivi di gestione preventiva, proattiva e integrata sul lungo periodo, come di seguito illustrato. Il Chronic Care Model è un modello che individua o definisce una struttura organizzativa finalizzata al co- ordinamento delle cure per la cronicità. Si basa su una logica di “popolazione”, prevedendo una serie di interventi che consentono di ottenere migliori risultati dal punto di vista clinico e anche funzionale. Questi interventi consistono generalmente nel miglioramento della mobilità di risorse della comunità: per esem- pio stimolando i pazienti affetti da malattie croniche a partecipare a specifici programmi, l’integrazione tra assistenza primaria e assistenza specializzata e cure pianificate attraverso un sistema organizzato di assistenza (7). Un altro concetto fondamentale intrinseco a questi modelli è che sviluppano un“sistema” locale, rompendo così la frammentazione esistente tra le diverse strutture. Questi sistemi gestiti in modo integrato, rafforzano naturalmente i servizi extraospedalieri. Quello che ci si aspetta è di conseguenza la riduzione dei ricoveri evitabili (2). La strutturazione del modello prevede la stratificazione della coorte di riferimento secondo una metodo- logia espressa o indicata nella Piramide del Rischio di Kaiser. Questo modello identifica livelli di intervento distinti, a seconda del grado di complessità del paziente. Suddividendo i pazienti in funzione del rischio, è possibile dunque destinare in maniera più efficace i programmi di intervento a ciascun gruppo. Le risorse umane e tecnologiche possono essere dunque concentrate nel prestare cure ai gruppi più complessi (2,10).

Obiettivi generali

Il progetto di ricerca si pone lo scopo di sperimentare percorsi di presa in carico dei pazienti con patologia cronica, attraverso l’utilizzo di approcci proattivi di chronic care management, che vedano coinvolta la figu- ra dell’infermiere come soggetto attivo nella rete dei servizi e collegamento all’interno dei percorsi di cura.

Obiettivi specifici

• Sperimentare percorsi di Care Management in pazienti affetti da patologie croniche;
• Evidenziare la circolarità del Chronic Care Management (CCM) dall’assessment al follow up, attraverso la messa in atto di Piani di Care Management – PCM;
• Descrivere le modalità di coaching infermieristico che è possibile mettere in atto nei percorsi di presa in carico per il paziente con patologia cronica;
• Valutare gli esiti assistenziali nei percorsi di Care Management;
• Promuovere lo sviluppo di competenze infermieristiche per pianificare, gestire e valutare interventi assistenziali in una logica di continuità e coordinamento delle cure (infermieristica di famiglia).

IndicatoriIndicatori

• Numero pazienti con patologia cronica presi in carico e gestiti con la metodologia del CCM e PCM;
• Numero di ammissioni e riamissioni in regime di ricovero ospedaliero dei pazienti presi in carico;
• Numero e tipologia di interventi di coaching

Campione

Il campione è costituito da 100 infermieri che dovranno prendere in carico almeno 300 pazienti in totale.

Strumenti

Verrà utilizzato un software dedicato che consente la stratificazione dei pazienti per classe di rischio, l’assessment, la pianificazione degli interventi, la gestione degli interventi di coaching e il follow up periodico, oltre che il monitoraggio di indicatori di processo e di esito

Il principale risultato atteso dal progetto è la sperimentazione di percorsi di Care Management in pazienti affetti da patologie croniche al fine di:

• migliorare la continuità assistenziale;
• gestire l’assessment e la stratificazione dei pazienti per classe di intensità di bisogni per orientare la presa in carico e il livello di assistenza da garantire;
• garantire una modalità proattiva di gestione dell’assistenza;
• gestire il coordinamento e collegamento con i MMG e gli altri gestori del servizio sanitario locale;
• sostenere la prossimità delle cure al fine di ridurre la mobilità e le “distanze” dai luoghi di cura;
• intercettare i bisogni che generano richieste di cura e accessi attraverso codici bianchi ai servizi di emergenza territoriale.

I risultati potranno orientare e aprire nuovi spazi di ricerca sul tema della presa in carico delle persone con patologie croniche.

Pertanto, la rilevanza per la pratica è relativa alla possibilità:

• Di espandere l’esperienza a ulteriori zone territoriali;
• Di creare le basi culturali ed esperienziali per la costruzione del ruolo di infermiere di famiglia;
• Di sviluppare competenze di presa in carico.

1. OECD. Health at a Glance: Europe 2016 [Internet]. 2016 [cited 2018 Oct 28]. Available from: https:// www.oecd-ilibrary.org/docserver/9789264265592-enpdf?expires=1540740422&id=id&accname=gu est&checksum=70273171A4110A586481CBD0C561C13A
2. Reynolds R, Dennis S, Hasan I, Slewa J, Chen W, Tian D, et al. A systematic review of chronic disease management interventions in primary care. BMC Fam Pract. 2018 Dec 9;19(1):11.
3. Hung DY, Rundall TG, Tallia AF, Cohen DJ, Halpin HA, Crabtree BF. Rethinking Prevention in Primary Care: Applying the Chronic Care Model to Address Health Risk Behaviors. Milbank Q. 2007 Mar;85(1):69–91.
4. ISTAT. Annuario Statistico Italiano [Internet]. 2017 [cited 2018 Oct 28]. Available from: https://www4. istat.it/it/files/2017/12/Sintesi-Asi-2017.pdf
5. Thom DH, Hessler D, Willard-Grace R, DeVore D, Prado C, Bodenheimer T, et al. Health coaching by med- ical assistants improves patients’ chronic care experience. Am J Manag Care. 2015 Oct;21(10):685–91.
6. Norris SL, Glasgow RE, Engelgau MM, O???Connor PJ, McCulloch D. Chronic Disease Management. Dis Manag Heal Outcomes. 2003;11(8):477–88.
7. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence On The Chronic Care Model In The New Millenni- um. Health Aff. 2009 Jan 2;28(1):75–85.
8. Alamian A, Paradis G. Individual and social determinants of multiple chronic disease behavioral risk factors among youth. BMC Public Health. 2012 Dec 22;12(1):224.
9. American Academy of Family Physicians. HD, Coleman EA, Parry C, Bodenheimer T, Chen EH. Family practice management. Fam Pract Manag. 2010;17(5):24–9.
10. Rogers C, Johnson J, Nueslein B, Edmunds D, Valdez RS. “I Love Fruit But I Can’t Afford It”: Using Partic- ipatory Action Research to Develop Community-Based Initiatives to Mitigate Challenges to Chronic Disease Management in an African American Community Living in Public Housing. J Racial Ethn Heal Disparities. 2018 Mar 12;1–13.