Valutazione degli studenti infermieri con INCS e CLES+T

L'apprendimento clinico professionalizzante infermieristico, rivolto a uno studente infermiere è guidato da uno specifico progetto formativo, questi risulta efficace se coglie, accresce e orienta ciò che la persona già possiede naturalmente. L’apprendimento è posto quindi, in primo luogo, sotto la diretta responsabilità dello studente. La struttura formativa si impegna, attraverso qualificanti metodi, nel collocare lo studente nelle condizioni   di   condividere, contattare, organizzare, realizzare   e   valutare   il   proprio   percorso   formativo.

L’insegnamento clinico è l’aspetto della formazione infermieristica attraverso il quale gli studenti, facenti  parte  di  un  gruppo  ed  in  contatto  diretto  con  persone  sia  sane  che  malate  e/o  con  una  collettività, apprendono a pianificare, fornire e valutare l’assistenza infermieristica globale richiesta, sulla base delle conoscenze e capacità acquisite; lo studente impara non solo ad essere un membro del  gruppo,  ma  anche  guida  del  gruppo,  capace  di  organizzare  l’assistenza  infermieristica  globale,  compresa  l’educazione  sanitaria  individuale  e  per  piccoli  gruppi,  nell’istituzione  sanitaria  o  nella  collettività.

Nell’attuale modello di formazione universitaria è importante sostenere lo sviluppo delle competenze degli studenti infermieri e dei metodi di insegnamento attraverso la valutazione dell’ambiente di apprendimento clinico (CLE).

La misurazione delle competenze infermieristiche permette di ottenere migliori risultati di apprendimento clinico i quali sono influenzati dalle caratteristiche dei (CLE)s.

L’obiettivo dello studio è quello di valutare la percezione delle competenze che gli studenti hanno e, di verificare quali tra i determinanti dei (CLE)s, incidono sull’acquisizione delle competenze per migliorare l’apprendimento degli studenti durante il tirocinio clinico.

Parole chiave: CLES-T, ambiente clinico, apprendimento clinico, competenza

La professione infermieristica viene descritta in letteratura come una disciplina che consta di componenti sia teoretiche che pratiche, infatti il curriculum formativo è caratterizzato sia dall’apprendimento clinico che dallo sviluppo delle competenze (Benner, 1984; Tomietto et al., 2012). Per modello educativo basato sulla formazione centrata sulle competenze, si intende un approccio orientato a considerare le abilità acquisite durante il percorso di formazione, come un prodotto finale organizzato intorno alle competenze (Outcome-based education) derivate dall’analisi dei bisogni del paziente. Il razionale di questa impostazione formativa risiede nella necessità di restituire curricula multidimensionali e nell’intento di enfatizzare la formazione centrata sull’apprendimento (Lotti & Dipace, 2011).

Questo risulta essere fondamentale per la formazione infermieristica, nel garantire il raggiungimento di una preparazione professionale in linea con gli standard clinici di alto livello per fornire agli infermieri gli strumenti adeguati ad affrontare la complessità dei contesti assistenziali (Benner, 2010).

Secondo Papastavrou et al. (2016) l’ambiente di apprendimento clinico (CLE), lo possiamo definire come “an interactive network of forces within the clinical setting that influences learning outcomes”. In linea con le direttive del Processo di Bologna (1999), valutare come gli studenti infermieri percepiscono l’ambiente di apprendimento clinico, consente una supervisione sui diversi modelli formativi erogati sia a livello nazionale che internazionale; se si pensa che le caratteristiche dei (CLEs) incidono sui modi di comportamento e le attitudini individuali degli undergraduated nurses (Salminen et al., 2010). Numerosi studi hanno preso in considerazione l’influenza che l’ambiente di apprendimento clinico ha sul processo di apprendimento degli studenti infermieri dimostrando che una percezione positiva dell’esperienza vissuta dagli studenti dei diversi contesti clinici può implicare il raggiungimento di risultati di apprendimento migliori. Di conseguenza la capacità di apprendere da parte degli studenti può essere influenzata dalla qualità dell’ambiente clinico in cui si trovano ad operare (Milton-Wildey et al., 2014). Tuttavia, in letteratura si evince che non tutti gli ambienti di apprendimento clinico (CLE)s sono strutturati in modo adeguato a sostenere il processo sviluppo delle competenze infermieristiche degli studenti che si trovano ad operare nei diversi contesti clinici, per fattori che non riguardano soltanto le carenze organizzative (Bergjan, Hertel, 2013). È importate verificare la relazione tra la percezione degli studenti del loro tirocinio pratico e i risultati di apprendimento clinico focalizzati sulle core competence perché in tal modo è possibile identificare quei determinanti dei (CLEs) e dei modelli educativi che se modificati possono migliorare l’apprendimento delle competenze cliniche da parte degli studenti infermieri.

Il percorso accademico per la professione infermieristica con la riforma universitaria proposta dal Processo di Bologna che nel 1999 inserisce la formazione universitaria dell’infermiere nel più ampio contesto europeo. Lo sviluppo ed implementazione dei piani di studio ha avuto lo scopo di valorizzare le differenze delle esperienze formative europee cercando allo stesso tempo di rendere omogenei gli obiettivi formativi ed esplicitare i risultati di competenza attesi (Palese, 2010). Infatti, il raggiungimento di un adeguato livello di competenza infermieristica è garantito sia dall’insegnamento in aula che nei diversi contesti clinici attraverso il tirocinio pratico (Papastavrou, Dimitriadou, Tsangari, 2015).  Tra i sistemi pedagogici impiegati per facilitare l’apprendimento delle competenze infermieristiche da parte degli studenti infermieri quelli che hanno riscontrato maggior successo sono quelli basati sulla supervisione one-to-one piuttosto che i group clinical training (Saarikoski et al., 2005). Per migliorare l’esperienza formativa degli studenti durante il tirocinio clinico, oltre all’implementazione di strategie pedagogiche, sono stati adottati specifici supervision models con l’identificazione della figura del mentor quale experienced clinical nurse e il nurse teacher come rappresentante della educational insitution (Papastavrou et al., 2016). Lo studio di Ferguson & Jinks (1994) ha dato il via a nuovi scenari di sviluppo dei modelli di insegnamento in ambito clinico-assistenziale proponendo un approccio educativo basato sull’integrazione tra university nurse teacher e clinical mentor (Magnani et al., 2014).

Recentemente, in letteratura sono valutate anche strategie educative basate sull’utilizzo della tecnologia mobile per gestire i rapporti tra gli studenti infermieri e le figure formative nei contesti clinici (Strandell-Laine et al., 2018). L’ambiente di apprendimento clinico (CLE) è quel setting all’interno del quale è possibile trasferire le competenze apprese in ambito accademico in un contesto clinico-pratico sicuro ed efficace. Attraverso i (CLEs) gli studenti entrano a far parte dell’equipe ed hanno l’occasione di ampliare le conoscenze teoriche ma anche di acquisire capacità cognitive (Benner 1984; Tanner 2010).

I (CLEs) sono contesti caratterizzati da una struttura teorica composita e multiforme espressa da una serie di fattori coinvolti nella modalità con cui gli studenti apprendono nei diversi setting assistenziali (Salminen et al., 2010). L’esperienza clinica e la percezione del livello di competenza acquisito dello studente nel contesto del CLE dipende dall’influenza e dall’interazione con gli aspetti socio-culturali degli ambienti di apprendimento. La revisione della letteratura di Jessee et al. (2016) individua 5 fattori dei (CLE)s che condizionano la percezione degli studenti sullo sviluppo delle proprie competenze: l’atmosfera socio-culturale, l’appartenenza all’equipe, la relazione con il supervisore clinico, il rapporto con gli altri studenti, l’organizzazione della formazione clinica (Jessee et al., 2016). Gli studi che analizzano il rapporto tra la percezione del tirocinio clinico esperita dagli studenti infermieri e la qualità dell’assistenza infermieristica prestata nei contesti clinici sono piuttosto recenti. La ricerca di Magnani et al. (2014) mette in evidenza che la qualità assistenziale è il fattore principale per garantire una buona esperienza di apprendimento clinico e sottolinea il dato secondo il quale il tipo di relazione tra l’equipe clinica e gli studenti infermieri riflette il rapporto di questi con il paziente (Magnani et al., 2014).

Nel panorama internazionale, l’apprendimento e lo sviluppo delle competenze infermieristiche da parte degli undergraduated nurse sembra dipendere da diversi aspetti, primo fra tutti la qualità del tutoraggio le cui caratteristiche principali sono: l’accoglienza dello studente nell’ambiente d’apprendimento, la riflessione ed il feedback continui, l’instaurare un ambiente adatto allo scambio reciproco e la crescita del senso di responsabilità e fiducia (Mikkonen et al., 2017; Atay et al., 2018). A livello internazionale, lo strumento di valutazione dei (CLEs) più comunemente utilizzato è la Clinical Learning Environment, Supervision and Nurse Teacher (CLES+T) scale (Tomietto et al., 2012). Gli assunti teorici su cui si basa la (CLES+T) scale descrivono i concetti chiave inerenti sia il processo di apprendimento degli studenti infermieri che la crescita professionale (Saarikoski et al., 2008). La versione originale della (CLES+T) scale è stata elaborata da Saarikoski (2002) il quale ha condotto una serie di ricerche di sviluppo e di validazione dello strumento tra il 1995 ed il 2008 (Magnani et al., 2014). Questo strumento oltre ad indagare la percezione che gli studenti hanno degli ambienti di apprendimento clinico e della clinical supervision, permette di misurare la qualità dell’insegnamento erogata nei contesti assistenziali affidando così un ruolo fondamentale al Nurse Teacher. (Saarikoski 2002; Saarikoski et al., 2007)

La versione della CLES+T utilizzata in questo studio è la versione italiana validata da Tomietto et al. (2012) che rispetta la struttura della versione più recente (Saarikoski et al., 2008).

La (CLES+T) scale analizza 4 fattori principali e 3 sotto-fattori, che fanno emergere le caratteristiche degli ambienti clinici, descritti attraverso 34 items (Comparcini et al., 2014).

Dai diversi studi che hanno utilizzato la (CLES+T) scale come strumento di valutazione degli ambienti di apprendimento clinico emergere l’importanza del ruolo del ward manager ed il suo rapporto con lo studente come supporto necessario durante il percorso di apprendimento nei contesti assistenziali (Saarikoski & Leino-Kilpi, 2002, Magnani et al., 2014).

Tuttavia, rispetto ai dati della letteratura internazionale, nel contesto italiano i fattori che sembrano influenzare maggiormente l’esperienza di apprendimento durante il tirocinio pratico sono la pedagogical atmosphere ed il role of nurse teacher mentre peso minore sembra essere attribuito alla supervisory relationship. Questi dati dimostrano che la (CLES+T) scale è uno strumento capace di intercettare le differenze tra i vari sistemi formativi erogati in contesti culturali eterogenei (Tomietto et al., 2012). La valutazione delle competenze infermieristiche in the educational environment è un processo fondamentale che fa parte dei nursing education programs e permette di misurare in modo oggettivo conoscenze, capacità cognitive/tecniche, attitudini ed atteggiamenti etici (Girot 1993). In particolare, l’importanza di considerare la percezione che gli studenti infermieri hanno dello sviluppo delle proprie competenze sta nel focalizzare l’attenzione anche su quegli aspetti delle competenze che ricadono nella sfera soggettiva capaci di condizionare l’applicazione delle competenze nella pratica infermieristica (Cowan, Wilson-Barnett, & Norman, 2007). In questa prospettiva, la Nurse Competence Scale (NCS) è lo strumento più utilizzato a livello internazionale nella pratica clinica per misurare il livello di competenza degli infermieri in diversi contesti assistenziali (Finotto & Cantarelli, 2009). La versione originale della NCS, sviluppata nel 2004 da Meretoja et al. (Meretoja, Isoaho, & Leino-Kilpi, 2004; Meretoja, Eriksson, & Leino-Kilpi, 2002) è stata impiegata per misurare la percezione delle competenze infermieristiche su un campione di studenti infermieri dimostrando la sua utilizzabilità nel valutare la qualità del tirocinio pratico nel contesto italiano (Notarnicola et al., 2018). Nel 2009 la versione originale della NCS è stata tradotta in lingua italiana da Finotto e Cantarelli (Finotto & Cantarelli, 2009), mentre nel 2018 lo studio di Notarnicola et al. ha elaborato la Italian Nurse Competence Scale (INCS), che ha valutato le proprietà psicometriche e ne ha testato la validità di costrutto interno, confermando le sette categorie originali della Nurse Competence Scale ma ridimensionando il numero degli items a 58 (Notarnicola et al., 2018). I fattori che influenzano lo sviluppo delle competenze sono molteplici, per questo prenderli in considerazione vuol dire riuscire ad individuare quelle variabili che possono essere modificate (Istomina et al., 2011) per migliorare la qualità dell’apprendimento durante il tirocinio pratico.   

I questionari dovranno essere compilati almeno per il 90% delle domande per essere considerati validi.

Disegno dello studio

Il disegno dello studio è di tipo osservazionale trasversale. I dati verranno raccolti raccolti da maggio a settembre del 2019. La descrizione dello studio verrà fatta seguendo le linee guida dello Strengthening Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) per gli studi osservazionali (Von Elm et al., 2014).

Campione

Lo studio verrà condotto su una coorte di studenti infermieri, che svolgono il tirocinio clinico in diversi setting clinici, l’arruolamento sarà su base volontaria. La rappresentatività del campione, della popolazione di riferimento studiata, verrà fatta utilizzando un campionamento a grappolo, metodologia usata quando le popolazioni di riferimento sono ampie.

Raccolta dati

Per questo studio sono stati previsti dei criteri di eleggibilità ovvero di inclusione, in primis quello di essere studente infermiere per la prima fase mentre per la seconda fase di essere immatricolato nell’anno 2018/201 e di svolgere tirocinio clinico. Gli studenti infermieri in possesso dei requisiti richiesti potranno essere arruolati nello studio a patto che non soddisfino in contemporanea anche uno o più criteri di inclusione, questo con lo scopo di garantire la sicurezza dello studio. Si cercherà di somministrare circa 800 questionari sia della INCS che della CLES+T.

Campione

Studenti infermieri, nei diversi setting clinici dove svolgono il tirocinio clinico.

Strumenti

La versione italiana della Nurse Competence Scale (INCS) verrà utilizzata in associazione alla Clinical Learning Environment, Supervision and Nurse Teacher (CLES+T) scale per misurare quanto la percezione dei (CLE)s da parte degli studenti abbia un impatto sullo sviluppo delle loro competenze.

L’approccio dello studio cercherà di percepire, sotto diverse ottiche metodologiche, i diversi aspetti delle competenze possedute dagli studenti infermieri, cercando di mettere in luce gli aspetti ancora non comprensibili delle competenze e degli ambienti di apprendimento clinico. Scopo dello studio è anche quello di valutare le competenze cliniche che gli studenti infermieri possiedono nei diversi setting clinici, valutazione non semplice, data la natura complessa delle competenze. Ulteriormente questo studio, vuole dare un contributo nel migliorare la consapevolezza riguardo il tema delle competenze cliniche, poiché queste rappresentano un aspetto rilevante della professione infermieristica e vedere se queste influenzano l’apprendimento clinico dello studente infermiere.

A tal fine è importante definire e/o valutare le competenze cliniche affinché si possano standardizzare e personalizzare, comportamenti codificati che diano sicurezza di esito e di adattamento estemporaneo per rispondere al meglio alle singole situazioni cliniche.

6.1 Rilevanza

Questo studio tenterà di produrre un contributo alla definizione delle competenze cliniche per fornire un apporto alla professione infermieristica, offrendo uno strumento di valutazione, il questionario INCS, strumento valido e affidabile, nella determinazione delle competenze cliniche infermieristiche. Inoltre, si cercherà anche di contribuire al miglioramento degli ambienti clinici di apprendimento, utilizzando come strumento di valutazione il CLES+T, strumento golden standard nella valutazione degli ambienti clinici di apprendimento e del tutoraggio.

Definire le competenze cliniche e gli ambienti di apprendimento clinico in ambito formativo è fondamentale, in quanto questi rappresentano degli standard per lo svolgimento della propria attività professionale e per il raggiungimento di una maturazione professionale dello studente infermiere.

1. Atay, S., Kurt, F. Y., Aslan, G. K., Saarikoski, M., Yilmaz, H., & Ekinci, V. (2018). Validity and reliability of the Clinical Learning Environment, Supervision and Nurse Teacher (CLES+T), Turkish version. Rev Lat Am Enfermagem, 26:e3037. doi:10.1590/1518-8345.2413.3037

2. Benner, P. From novice to expert: Excellence and power in clinical nursing practice. Menlo Park, CA, Addison-Wesley, 1984.

3. Benner, P., Sutphen, M., Leonard, V. & Day, L. Educating nurses: A call for radical transformation.San Francisco, Jossey-Bass, 2010.

4. Bergjan, M., & Hertel, F. (2013). Evaluating students' perception of their clinical placements - testing the clinical learning environment and supervision and nurse teacher scale (CLES + T scale) in Germany. Nurse Educ Today, 33(11), 1393-1398. doi: 10.1016/j.nedt.2012.11.002

5. Comparcini, D., Simonetti, V., Tomietto, M., Galli, F., Fiorani, C., Di Labio, L., & Cicolini, G. (2014). Nursing students' satisfaction and perception of their first clinical placement: observational study. Prof Inferm, 67(1): 41-47. doi: 10.7429/pi.2014.671041

6. Cowan DT, Wilson-Barnett J, Norman IJ. (2007). A European survey of general nurses’ self-assessment of competence. Nurse Educ Today, 27(5): 452-8. doi:10.1016/j.nedt.2006.08.008

7. Ferguson, K.E., & Jinks, A.M. (1994). Integrating what is taught with what is practised in the nursing curriculum: a multi-dimensional model. Journal of Advanced Nursing, 20(4), 687-95. doi.org/10.1046/j.1365-2648.1994.20040687.x 

8. Finotto, S., Cantarelli, W. (2009). Nurse’s competence indicators: linguistic and cultural validation of the Nurse Competence Scale. Prof Inferm, 62(1): 41-8.

9. Girot EA. (1993). Assessment of competence in clinical practice: a review of the literature. Nurse Educ Today, 13(2): 83-90. doi:10.1016/0260-6917(93)90023-u

10. Istomina, N., Suominen, T., Razbadauskas, A., Martinkėnas, A., Meretoja, R., Leino-Kilpi, H. (2011). Competence of nurses and factors associated with it. Medicina, 47(4): 230-7. doi: 10.3390/medicina47040033

11. Jessee, M. A. (2016). Influences of Sociocultural Factors Within the Clinical Learning Environment on Students' Perceptions of Learning: An Integrative Review. J Prof Nurs, 32(6), 463-486. doi: 10.1016/j.profnurs.2016.03.006

12. Lotti, A. & Dipace, A. (2011). Dal core competence al core curriculum. Quaderni della Rivista Education Sciences & Society, 321-334.

13. Magnani, D., Di Lorenzo, R., Bari, A., Pozzi, S., Del Giovane, C., & Ferri, P. (2014). The undergraduate nursing student evaluation of clinical learning environment: an Italian survey. Prof Inferm, 67(1): 55-61. doi: 10.7429/pi.2014.671055

14. Meretoja, R., Eriksson, E., Leino-Kilpi, H. (2002). Indicators for competent nursing practice. J Nurs Manag, 10(2): 95–102. doi: org/10.1046/j.0966-0429.2001.00299.x

15. Meretoja, R., Isoaho, H., Leino-Kilpi, H. (2004). Nurse competence scale: development and psychometric testing. J Adv Nurs., 47(2): 124–33. doi: 10.1111/j.1365-2648.2004.03071.x

16. Mikkonen, K., Elo, S., Miettunen, J., Saarikoski, M., & Kaariainen, M. (2017). Clinical learning environment and supervision of international nursing students: A cross-sectional study. Nurse Educ Today, 52, 73-80. doi: 10.1016/j.nedt.2017.02.017

17. Milton-Wildey, K., Kenny, P., Parmenter, G., Hall, J. (2014). Educational preparation for clinical nursing: The satisfaction of students and new graduates from two Australian universities. Nurse Education Today, doi: org/10.1016/j.nedt.2013.07.004.

18. Notarnicola, I., Stievano, A., Pulimeno, A., Iacorossi, L., Petrizzo, A., Gambalunga, F., Lancia, L. (2018). Evaluation of the perception of clinical competencies by nursing students in the different clinical settings: an observational study. Annali di Igiene, 30: 200-210. doi: 10.7416/ai.2018.2211

19. Notarnicola, I., Stievano, A., De Jesus Barbarosa, M. R., Gambalunga, F., Iacorossi, L., Petrucci, C., Lancia, L. (2018). Nurse Competence Scale psychometric assessment in the Italian context. Annali di Igiene, 30(6). doi:10.7416/ai.2018.2246

20. Palese, A. (2010). A dieci anni dalla Dichiarazione di Bologna: alcune riflessioni per la terza riforma della formazione infermieristica italiana. Assistenza Infermieristica e Ricerca, 29(4): 162-165.

21. Papastavrou, E., Dimitriadou, M., & Tsangari, H. (2015). Psychometric Testing of the Greek Version of the Clinical Learning Environment-Teacher (CLES+T). Glob J Health Sci, 8(5), 59-71. doi: 10.5539/gjhs.v8n5p59

22. Papastavrou, E., Dimitriadou, M., Tsangari, H., & Andreou, C. (2016). Nursing students' satisfaction of the clinical learning environment: a research study. BMC Nurs, 15: 44. doi: 10.1186/s12912-016-0164-4

23. Saarikoski, M. Clinical Learning Environment and supervision. Development and validation of the CLES evaluation scale. PhD thesis. University of Turku, Finland, 2002.

24. Saarikoski, M., & Leino-Kilpi, H. (2002). The clinical learning environment and supervision by staff nurses: developing the instrument. International Journal of Nursing Studies 39(3): 259-67. doi: 10.1016/S0020-7489(01)00031-1

25. Saarikoski, M., Isoaho, H., Leino-Kilpi, H., & Warne, T. (2005). Validation of the clinical learning environment and supervision scale. International Journal of Nursing Education Scholarship, 2(1). DOI: 10.2202/1548-923X.1081

26. Saarikoski, M., Marrow, C., Abrew, W., Riklikiene, O., & Ozbicakci, S., (2007) Student nurses’ experience of supervision and Mentorship in clinical practice: a cross cultural perspective, Nurse Education in Practice, 7(6): 407-15 doi: 10.1016/j.nepr.2007.02.006

27. Saarikoski, M., Isoahu, H., Warne, T., Leino-Kilpi, H., (2008). The nurse teacher in clinical practice: developing the new sub-dimension to the clinical learning environment and supervision (CLES) scale. International Journal of Nursing Studies, 45 (8): 1233–1237. Doi: 10.1016/j.ijnurstu.2007.07.009

28. Salminen, L., Stolt, M., Saarikoski, M., Suikkala, A., Vaartio, H., Leino-Kilpi, H., (2010).
29. Future challenges for nursing education — a European perspective. Nurse Education Today, 30 (3): 233–238. doi:10.1016/j.nedt.2009.11.004

30. Strandell-Laine, C., Saarikoski, M., Löyttyniemi, E., Meretoja, R., Salminen, L., Leino-Kilpi, H. (2018). Effectiveness of mobile cooperation intervention on students’clinical learning outcomes: A randomized controlled trial. J Adv Nurs,74(6):1319-1331. doi: 10.1111/jan.13542.

31. Tanner, C. A. (2010). From mother duck to mother lode: Clinical education for deep learning. Journal of Nursing Education, 49: 3–4. doi.org/10.3928/01484834-20091216-01.

32. Tomietto, M., Saiani, L., Palese, A., Cunico, L., Cicolini G., Watson, P., & Saarikoski, M. (2012). Clinical Learning Environment and Supervision plus nurse Teacher (CLES+T) scale: testing the psychometric characteristics of the Italian version. Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia, 34(2): B72-80.

33. Von Elm, E., Altman, D. G., Egger, M., Pocock, S. J., Gotzsche, P. C., Vandenbroucke, J. P., & Initiative, Strobe. (2014). The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement: guidelines for reporting observational studies. Int J Surg, 12(12), 1495-1499. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.07.013