Obiettivi principali:

• Validare la versione in lingua italiana il Systemic Sclerosis Questionnaire (SySQ) per la misurazione della disabilità delle persone con Sclerodermia, attualmente ancora non disponibile in Italia;
• Valutare se esistano differenze di disabilità per i diversi tipi di SSc (ad esempio, Localizzata e Diffusa);
• Fornire ai medici ed infermieri un valido strumento per individuare problemi di disabilità nei soggetti con sclerodermia.
•  

Obiettivi secondari:

·         Valutare la riproducibilità e la validità di criterio.

• Valutare il grado di correlazione tra il punteggio del questionario SySQ con lo Skindex-17.
• Porre le basi per una misurazione “longitudinale” della QoL nei pazienti sclerodermici, indispensabile per valutare i cambiamenti di QoL nel tempo (storia naturale della malattia /interventi terapeutici).
• Individuare condizioni di disabilità fisiche determinate dalla patologia con conseguente possibilità di intervenire con un approccio educativo/terapeutico.

Disegno dello studio

Lo studio è disegnato come studio prospettico “concurrent” (ovvero, come studio di coorte prospettica), con una componente trasversale al baseline.

Popolazione

Soggetti affetti da SSc afferenti alle Unità Cliniche dell’IDI IRCCS (Roma)

Criteri d’inclusione e d’esclusione

Verranno inclusi nello studio tutti i pazienti consecutivi con Sclerodermia ricoverati sia nei reparti di degenza sia nel Day Hospital Dermatologico e che rispondano  ai criteri di classificazione  di diagnosi dell’ American College of Reumatology (ACR) [20] e di LeRoy [21] e inoltre che abbiano:

• maggiore età (≥18 aa)
• capacità di leggere e capire la lingua italiana
• capacità di capire le modalità e le finalità dello studio, e decidere liberamente di partecipare firmando il consenso informato.

Intervento

I pazienti saranno reclutati durante il ricovero nei singoli reparti dermatologici e DH dermatologico che partecipano al progetto.

A ogni paziente verranno consegnati i questionari (SySQ, Skindex-17, PGA e una scheda anagrafica), il consenso informato. L’infermiere che somministrerà i questionari  dovrà essere sempre lo stesso, e dovrà inoltre raccogliere le informazioni riportate nella scheda anagrafica:

·         reparto codice individuale paziente;

·         data della somministrazione del questionario;

·         anni dalla patologia;

·         sesso;

·         età;

·         livello di istruzione;

·         residenza;

·         pressione arteriosa  e frequenza cardiaca;

·         peso e altezza del paziente [sia il peso e altezza riferiti dal paziente che quelli effettivamente misurati al momento della visita];

·         trattamento sistemico  e tempi di somministrazione (giorni , ore);

·         valutazione del cavo arale;

·         misurazione in cm dell’apertura della bocca in presenza di microcheilia;

·         presenza di lesioni agli arti superiori ed inferiori;

·         altre patologie.

La somministrazione degli strumenti dello studio avverrà 2 volte:

Tempo 0. I pazienti potenzialmente arruolabili, contattati dall’infermiere, vengono intervistati, si procede alla verifica dei criteri di inclusione/esclusione, all’informazione, all’acquisizione del consenso informato. Una volta ottenuto il consenso informato si procede alla raccolta dei dati sopra elencati e alla somministrazione dei questionarii Eventuali dubbi del paziente riguardo i quesiti, sono chiariti in questa sede.

Tempo 1. Adistanza di 15 giorni si prevede la ri-somministrazione dei questionari Il questionario viene somministrato dal medesimo infermiere per non influenzare la test-retest reliability.

Strumenti

Questionari:

Il SySQ [18] è un questionario autosomministrato che valuta la disabilità funzionale, il coinvolgimento degli organi e le condizioni generali nella SSc. Presenta 32 item (punteggio da 0 a 3 e punteggio totale da 0 a 96)  Sono raffigurate 12 scale e 4 categorie.  Scala 1: Dolore (2 item: 1,2), scale 2: Contrattura (3 item: 3,4,5), scala 3: Freddo (3 items:6,7,8), scale 4: Funzioni complesse(4 items: 9,10,11,12), scale 5: Forza delle mani(3 item: 13,14,15) scala 6: Sollevarsi(2 items: 16,17), scale 7: Camminare(2 item: 18,19), scala 8: Respiro corto (3 item: 20,21,22), scala 9: Sintomi delle vie aeree superiori (3 item: 23,24,25), scale 10: Mangiare(2 item: 26,27), scala 11: Ingoiare (3 item: 28,29,30), scala 12: Bruciori/rigurgiti(2 item: 31,32).

Le modalità di risposta sono: “mai”=0, “a volte”=1, “spesso”=2, “sempre”=3 (per le domande 1,6,14,15,28-31); “per nulla”=0, “poco”=1, “molto”=2, “moltissimo”=3 ( per le domande 2-5-7,8,20-25); “senza difficoltà”=0, “con poca difficoltà”=1, “con molta difficoltà”=2 e “non in grado di farlo”=3 (per le domande 9-13, 16-19, 26,27).

Le scale poi possono essere raggruppate in 4 categorie: 1) Sintomi generali (scale: dalla 1° alla 3°), 2) Sintomi muscolo scheletrici (scale: dalla 4^ alla 7^), 3) Sintomi cardiopolmonari (scale:8^ e9^) e 4) Sintomi gastrointestinali alti (scale: dalla 10^ alla 12^) [17].

Il punteggio totale è dato dalla soma di tutti gli item.

Un punteggio più alto indica maggiore disabilità.

Lo Skindex-17 [22]è uno strumento specifico per la valutazione della QoL nelle patologie con interessamento cutaneo. Consta di 17 domande con tre possibili risposte: mai, raramente, spesso/ sempre. Dai singoli item si calcolano  due punteggi di scala finali, uno per i sintomi e uno per gli aspetti psicosociali.

Un punteggio più alto indica una peggiore QoL.

La valutazione oggettiva della severità della patologia è stata effettuata da un sanitario con il Physician’s Global Assessment (PGA) [23] consistente in una domanda sulla severità e con 5 possibili risposte: molto lieve=0, lieve=1, moderata=2, severa=3, molto severa=4

Traduzione del questionario

Obiettivo della validazione linguistica

Lo scopo della validazione linguistica di un questionario, originariamente sviluppato in un dato linguaggio è di produrre una versione tradotta in un’altra lingua  e che tale versione sia concettualmente equivalente all’originale, mantenendone in particolare la chiarezza e la facilità di comprensione.

• traduzione nella “lingua bersaglio” [forward translation]
• ri-traduzione della prima traduzione nella “lingua fonte” [back-translation]
• test “pilota” della versione su un numero limitato di pazienti con la condizione d’interesse

Fase 1: Forward translation

Produzione di una versione “pooled”, da parte dei due traduttori e degli altri ricercatori coinvolti nel progetto.  Nel nostro caso, le prime stesure delle due versioni indipendenti, prodotte da un dermatologo e da un epidemiologo, sono state sottoposte al gruppo dei ricercatori che le hanno discusse in dettaglio, item per item. La scelta della versione (definitiva concordata) pooled, per ciascun item, è avvenuta sulla base del consenso o in caso di disaccordi residui, a maggioranza.

Fase 2: Back-translation

• Due traduttori indipendenti, che siano madrelingua nella “lingua fonte” e bilingui per quanto riguarda la “lingua bersaglio”, ritraducono nella lingua originale la versione del questionario prodotta nella Fase 1. I traduttori non devono avere accesso alla versione originale del questionario.
• Produzione di una versione “pooled”, da parte dei due traduttori e degli altri ricercatori coinvolti nel progetto.
• Confronto della versione originale con la back-translation

Eventuali pecche della versione ottenuta nella Fase 1, e messe in evidenza dalla back-translation vengono corrette. Se le modifiche sono sostanziali, può rendersi necessaria una seconda back-translation.

Fase 3: Test “pilota” sui pazienti

• Questa fase ha lo scopo di verificare “sul campo” se il questionario tradotto è comprensibile e accettabile nello stesso modo in cui lo è il questionario originale, e se il linguaggio usato è appropriato per i pazienti a cui si rivolge.
• La versione ottenuta dopo la Fase 2 andrà testata su un gruppo di almeno cinque pazienti (nel nostro caso con Sclerodermia).  I pazienti dovranno tutti essere madrelingua nella “lingua bersaglio”.
• Il test di comprensione va eseguito attraverso un colloquio faccia-a-faccia con il paziente, durante il quale l’intervistatore chiede al paziente, per ciascun item, se ha avuto qualche difficoltà nel capire la domanda, e verifica l’interpretazione che il paziente dà della domanda. In caso vi siano problemi di comprensione, l’intervistatore potrà proporre al paziente soluzioni alternative (se ne ha) o chiedere al paziente come si esprimerebbe lui rispetto al problema in questione.

In caso di problemi rilevanti e costanti si dovrà considerare l’opportunità di apportare modifiche alla versione sottoposta a test. Dopo di che la versione ottenuta viene considerata definitiva.

Metodi statistici

Le misure continue derivate dai questionari saranno riassunte con la media e la deviazione standard o, nei casi in cui ciò sia più appropriato, dalla mediana e dal range interquartile.

Verrà esplorata la struttura fattoriale della versione italiana del SySQ, valutando inoltre la consistenza interna delle sottoscale che lo compongono tramite il calcolo delle correlazioni item-totale e del coefficiente alfa di Cronbach.

Per la test-retest reliability [26] verrà testata domanda per domanda sui questionari somministrati al T0 e al T1 utilizzando i coefficienti di correlazione non parametrica di Pearson. Inoltre la riproducibilità del punteggio totale e di scala verrà testata utilizzando i coefficienti di correlazione intraclasse (CCI) del software statistico STATA. Il CCI è l’equivalente della Kappa di Cohen per le misure continue e ha il vantaggio, rispetto ai coefficienti di Pearson o di Speraman, di essere una vera misura di accordo  in quanto combina informazioni sia sulla correlazione e sulle differenze sistematiche tra le misurazioni.  Le analisi verranno condotte utilizzando il pacchetto statistico Stata 11.

Stima del campione

Non vi sono criteri generali accettati per la determinazione delle dimensioni di un campione necessario alla validazione di un questionario “patient-centered”.  Una regola pratica che si trova citata sia in manuali di psicometria [27] che in articoli che valutano la qualità degli studi di validazione richiede l’arruolamento circa 4 pazienti per ogni item del questionario.

Nello studio di validazione precedentemente citato [18], gli autori hanno arruolato 61 pazienti.

Per il nostro studio, assumendo una perdita al follow-up (i.e., 20%), il campione finale disponibile per l’analisi si attesta su circa 115 pazienti.

Si è ritenuto fattibile stabilire in tre mesi la durata del periodo di arruolamento.

Caratteristiche organizzative

I pazienti verranno arruolati al momento del ricovero. I questionari saranno consegnati,  illustrati e ritirati nelle stanze di degenza lo stesso giorno del ricovero.  L’immissione dei dati nel database avverrà in contemporanea con il ritiro.

Fattibilità

Nei mesi che vanno da ottobre a giugno si ricoverano mensilmente presso il nostro Istituto, circa 90 pazienti sclerodermici.  Si stima di reclutare circa 115 pazienti nell’arco di 3 mesi.

È necessaria la disponibilità del personale infermieristico

Tempi

Lo studio avrà la durata di 6 mesi.

Tre mesi per il primo reclutamento più due settimane per il re-test degli ultimi pazienti arruolati

Si prevedono due somministrazioni al T0 e al T1 a distanza di 15 giorni.

Controllo di pulizia dei dati, data entry, analisi dei dati: due mesi.

Stesura del rapporto finale: due settimane

I questionari verranno esaminati individualmente per verificarne la completezza e quindi la possibilità di essere inseriti nell’analisi. A ciascuno di essi verrà assegnato un codice numerico progressivo disgiunto da qualsiasi altro codice possa essere disponibile nell’Istituto (e.g., numero progressivo visita ambulatoriale, codice fiscale, ecc.), con l’unico scopo di rendere possibile in linkage tra supporto cartaceo e supporto elettronico, essenziale per la verifica di qualità e l’individuazione di eventuali errori di “data entry”.

I dati cartacei, anonimi dall’origine, saranno trasferiti su supporto elettronico in un unico database dedicato (Microsoft Access o Excel).

Nel SySQ, come per gli altri questionari, i punteggi di eventuali mancate risposte (sempre che non costituiscano più del 25% delle risposte totali) verranno “imputed” sulla base della media dei punteggi assegnati ad altre domande che appartengono allo stesso sottoinsieme.

L’accesso ai dati/documenti originali è riservato ai ricercatori del gruppo di studio, con l’eventuale eccezione di rappresentanti del Comitato Etico dell’Istituto che ritenga opportuno verificare la congruenza dei dati e documenti con il protocollo di ricerca.

Inoltre, a volte le riviste scientifiche si riservano di chiedere i dati originali per verificare l’appropriatezza delle analisi effettuate. Per quanto questa eventualità sia rara, in caso di tale richiesta da parte di una rivista, noi forniremo i dati alla rivista stessa.

I questionari e i file di dati, anonimi, verranno trattati secondo le norme vigenti, e sono ovviamente coperti da segreto professionale e segreto d’ufficio.

I dati individuali originali non saranno in alcun modo diffusi.

I rapporti, le comunicazioni a congressi e gli articoli scientifici che deriveranno dalla ricerca presenteranno risultati esclusivamente in forma di dati aggregati

Conservazione degli archivi dei dati e della documentazione

Gli archivi dei dati e la documentazione cartacea relativa allo studio (e.g., moduli di consenso informato, questionari raccolti, ecc.) verranno conservati per almeno cinque anni dalla data di chiusura della raccolta dati

Aspetti etici

Il progetto verrà sottoposto al Comitato Etico dell’IDI-IRCCS.

Le persone che parteciperanno allo studio non godranno alcun beneficio diretto personale a parte forse la rassicurazione derivante dal fatto che l’ Istituto IDI mostri di studiare modi per arrivare a un miglioramento della qualità dell’assistenza.

La ricerca intende provare che

• lo strumento misura effettivamente il fenomeno che si intende misurare (i.e., la disabilità nella sclerodermia e il suo impatto sulla qualità della vita);
• che l’eventuale implementazione della misurazione della qualità della vita e del disabilità nella Sclerodermia sia sostenibile logisticamente e finanziariamente e utilizzabile nella pratica clinica.