Area clinica
2.15.14
Sviluppo e validazione di una misura della percezione della dipendenza dalle cure
Responsabile del Polo
Coordinatori del Progetto
Abstract
Obiettivi: Sviluppo e validazione di uno strumento per la valutazione della percezione della dipendenza dalle cure infermieristiche in pazienti oncologici.
Background: La nursing care dependency è un concetto multidimensionale e centrale dell’Infermieristica. La condizione di dipendenza dalle cure infermieristiche, che consegue ad alterazioni dello stato di salute, a trattamenti e ai loro esiti, può essere fonte di molte sofferenze nei pazienti che ne sono interessati. In particolare nei pazienti oncologici essa è una condizione sempre più frequente per l’aumento della sopravvivenza dei pazienti, sempre più anziani, con più comorbidità e disabilità. Mentre la letteratura fornisce strumenti per la valutazione della dimensione oggettiva della dipendenza, non esistono strumenti per analizzarne gli aspetti soggettivi. Obiettivo di questo studio è costruire e validare uno strumento che fornisca informazioni sul vissuto del paziente oncologico riguardo la dipendenza dalle cure, per per migliorare le condizioni di sofferenza ad essa associate.
Metodi e strumenti: Lo sviluppo e lo studio di validazione di un questionario per la valutazione della percezione della dipendenza dall’assistenza infermeritica in pazienti oncologici verrà condotto secondo le linee guida internazionali dell’European Statistical System. La popolazione sarà composta da pazienti oncologici ricoverati nei reparti o nei DH di oncologia. Lo studio multicentrico coinvolgerà il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico a Roma (promotore) e altri Policlinici universitari e IRCCS oncologici nel nord, centro e sud Italia.
Risultati attesi: Disponibilità di uno strumento validato per misurare la dipendenza dalle cure infermieristiche esperita dai pazienti oncologici.
Parole chiave: Nursing care dependency, paziente oncologico, percezione del paziente, sviluppo questionario, pre-field/field test, validazione questionario, analisi fattoriale
Background
La dipendenza è la conseguenza manifesta della fragilità dell’essere umano.[1]Tuttavia, se nella società preindustriale, vulnerabilità e dipendenza erano concepiti come tratti universali solidalmente condivisi, nella società post-industriale si è abituati a pensare ai concetti di vulnerabilità e dipendenza in maniera negativa come propri di particolari gruppi: anziani fragili, donne, bambini e assistiti.[2]Il concetto di dipendenza sembra aver ormai perso ogni valenza positiva rispetto il passato e nella società contemporanea, la dipendenza è una dimensione fortemente stigmatizzata. Oggi è più spesso una mancanza, una sconfitta, la perdita dell’autonomia e della libertà.[3]Una tal visione negativa della dipendenza, tipica della cultura occidentale, può intensificare la sofferenza e l'umiliazione delle persone che diventano dipendenti dalle cure.[4, 5]
Per George et al (1991) la dipendenza è intesa in modo relazionale come “dipendenza da qualcuno per qualcosa”.[6]Per Colombetti la dipendenza è una realtà relazionale, data dalla relazione tra un soggetto con un certo stato di salute e l’ambiente; modificando gli elementi in relazione, cambia il grado di disabilità.[7]La dipendenza dalle cure è un concetto chiave per le scienze infermieristiche. L’assistenza infermieristica mira ad aiutare le persone a mantenere, riconquistare o accrescere la loro indipendenza e realizzare attività di autocura.[8, 9]
La nursing care dependency si ha quando un paziente è dipendente dalle cure infermieristiche per le diminuite capacità di self care[10]ed è un concetto multidimensionale e relazionale, fortemente influenzato dai contesti culturali. Il fenomeno è stato studiato sia in modo qualitativo, per esplorare la percezione della dipendenza dei pazienti, sia quantitativo per misurare il grado oggettivo di tale dipendenza. La consapevolezza degli infermieri, non solo del livello oggettivo di dipendenza, ma anche del suo impatto nella vita dei pazienti è un elemento cruciale per consentire agli infermieri stessi di aiutare la persona dipendente.[11]Una recente metasintesi degli studi qualitativi sulla dipendenza dei pazienti dalle cure infermieristiche ha prodotto un modello concettuale[12]che costituirà il framework del presente progetto.
Esistono diverse scale oggettive utili a valutare lo stato funzionale della persona assistita, ad esempio: l’Indice di Barthel (IB)[13], le scale Activities of Daily Living (ADL) e Instrumental Activities of Daily Living (IADL)[14], la scala Functional Independence Measure (FIM)[15], la Care Dependency Scale (CDS).[16]Tuttavia, sembra mancare uno strumento in grado di rilevare e valutare le percezioni dei pazienti sulla loro dipendenza dalle cure, nello scenario nazionale e internazionale. Un’estesa revisione bibliografica svolta sui principali databases non ha dato risultati significativi in tal senso.
Pertanto, l’obiettivo di questo studio è sviluppare e validare uno strumento atto a rilevare la percezione che i pazienti hanno della loro dipendenza dalle cure. Tra i possibili setting di cura, per la validazione è stato scelto quello oncologico. La motivazione risiede nel fatto che i pazienti oncologici possono affrontare livelli elevati di dipendenza. L’incidenza del cancro aumenta esponenzialmente, così come i progressi nel suo trattamento che, combinati con l’invecchiamento della popolazione, riducono la mortalità complessiva.[17]Ciò implicherà nel futuro un aumento del numero di pazienti di età avanzata, con comorbidità e disabilità cancro-correlata.[18]
Obiettivi di progetto
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Obiettivo generale
Disporre di un questionario utile alla conoscenza della percezione della dipendenza dall’assistenza nei pazienti oncologici che possa aiutare gli infermieri italiani a valutare e migliorare la sofferenza associata alla condizione di dipendenza stessa.
Obiettivi specifici
1. Sviluppo di un questionario che misuri la percezione dei pazienti oncologici sulla dipendenza dalle cure infermieristiche.
2. Test delle proprietà psicometriche del questionario su un campione di pazienti oncologici di diversi centri oncologici del nord, centro e sud Italia.
Indicatori
1.1. Item del questionario risultati dal focus group con esperti
1.2. Risultati del pre-field test con pazienti oncologici
1.3. Risultati del field test con pazienti oncologici
2.1 Dati di validità del questionario (di costrutto, di facciata)
2.2 Dati di affidabiltà del questionario (coerenza interna, stabilità e affidabilità tra valutatori).
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Metodologia
Disegno dello studio
Sviluppo e valutazione delle proprietà psicometriche di un questionario che rilevi la percezione dei pazienti oncologici della loro dipendenza dalle cure infermieristiche.
Metodi
La strategia di sviluppo del questionario adottata nel nostro progetto segue le linee guida dell’European Statistical System [19]e si compone di cinque step consecutivi: conceptualisation, questionnaire design, questionnaire testing, revision e data collection.
I primi 4 step saranno condotti nella fase 1 (sviluppo del questionario) e l’ultimo step nella fase 2 (data collection per la validazione).
Fase 1: Sviluppo del questionario
Conceptualisation. La complessità del concetto teorico che intendiamo indagare attraverso lo sviluppo di un questionario ex novo, richiede l’individuazione e la selezione di specifici indicatori, considerati una fedele rappresentazione del concetto da studiare. Come sottolineato dall’European Statistical System[19], esistono diversi metodi per l’individuazione di questi indicatori. Per il presente studio verranno utilizzati i concetti teorici e gli indicatori scaturiti dagli unici studi qualitativi italiani sulla dipendenza dall’assistenza, condotti dal nostro gruppo di ricerca: una meta-sintesi qualitativa sulla dipendenza dei pazienti dalle cure infermieristiche[12], uno studio qualitativo fenomenologico effettuato con pazienti oncologici[20], un’analisi di quanto emerso in focus groups con infermieri dell’area di oncologia di un ospedale romano.[21]Saranno condotte circa 40 ulteriori interviste qualitative fenomenologiche con pazienti oncologici afferenti alle altre sedi coinvolte nello studio che serviranno ad ampliare e/o confermare i precedenti risultati necessari per la costruzione di una base concettuale sulla dipendenza dalle cure infermieristiche.
Questionnaire design. Una volta definita la base concettuale di partenza, si procede con la strutturazione del questionario. Gli item del questionario saranno formulati attraverso un focus group di esperti in materia che analizzerà i concetti teorici e gli indicatori ricavati nella fase precedente. Un esperto si occuperà della struttura e dell’impaginazione del questionario che dovrà rispondere alle caratteristiche Paper and Pencil (PAPI) face-to-face interview (questionario cartaceo compilato alla presenza di un intervistatore).
Questionnaire testing. Ottenuta la bozza del questionario, sarà necessario effettuare diversi test di valutazione al fine di evidenziare eventuali problemi nella lettura e/o compilazione dello stesso. La prima valutazione è qualitativa (pre-field testing) e verrà realizzata con quattro metodi: informal test, expert review, observational interview e cognitive interview. Il metodo informal test verrà effettuato dal gruppo di ricerca all’inizio dell’iter valutativo e prevede la consegna della bozza del questionario ad un gruppo di professionisti per raccogliere le loro opinioni sulle domande presentate.[22]L’expert review sarà condotta da due esperti in creazione e validazione di questionari e da un esperto nell’analisi statistica dei dati, e prevede l’utilizzo di una scheda valutativa strutturata utilizzata per analizzare in modo sistematico ogni domanda.[22, 23]L’observational interview[24]e la cognitive interview saranno effettuate successivamente da operatori esperti in psicologia clinica[25], attraverso la somministrazione della bozza del questionario ad un gruppo di 15 pazienti oncologici reclutati secondo caratteristiche cliniche e demografiche eterogenee. L’observational interview si avvarrà anche dell’uso di una videocamera per poter successivamente analizzare i comportamenti dei pazienti durante il processo di compilazione del questionario. Diversi metodi saranno utilizzati per la cognitive interview: retrospective think aloud (viene chiesto all’intervistato di elicitare tutti i pensieri che lo hanno portato alla risposta), retrospective probing (la risposta viene ulteriormente esaminata attraverso domande mirate da parte dell’intervistatore al fine di ottenere un maggior numero di informazioni), paraphrasing (per capire se la domanda è stata correttamente interpretata, l’intervistato dovrà ripeterla utilizzando altre parole) e response latency (la misurazione del tempo utilizzato per fornire una risposta).
A partire dalle analisi dei dati forniti dal pre-field test il questionario, se necessario, verrà modificato e successivamente sottoposto ad un gruppo di circa 50 pazienti oncologici[26]per un ulteriore test quantitativo (field test) utilizzando il behaviour coding scheme[27](codifica sistematica dell’atteggiamento dell’intervistatore e dell’intervistato al fine di ottenere informazioni sulla qualità del questionario come strumento di misura standardizzato) e il respondent debriefing (attraverso una serie di domande strutturate poste alla fine della sessione di somministrazione o attraverso il confronto con altri intervistatori, si vuole determinare se le domande sono state interpretate dagli intervistati così come si aspettavano i ricercatori). I risultati ottenuti dal field-test suggeriranno eventuali ulteriori modifiche al questionario.
La fase pre-field e field test sarà effettuata presso il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico; ai pazienti selezionati per questa fase dello studio sarà richiesto di firmare un consenso informato. Al termine della Fase 1 sarà disponibile la versione definitiva del questionario, cui seguirà lo studio di validazione.
Fase 2: Data collection per la validazione
La validazione del questionario sarà effettuata attraverso uno studio multicentrico su un campione di circa 400 pazienti oncologici in fase avanzata di malattia, selezionati secondo caratteristiche cliniche e demografiche eterogenee. Il reclutamento dei Pazienti sarà effettuato presso il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico (centro promotore), l’Istituto dei Tumori IRCCS Regina Elena (Roma), l’Istituto in tecnologie avanzate e modelli di cura in Oncologia IRCCS dell’Arcispedale Santa Maria Nuova (Reggio Emilia), l’Azienda Universitaria Careggi (Firenze) e l’Istituto Nazionale dei Tumori IRCCS Fondazione Pascale (Napoli).
Il questionario sarà somministrato in tutti i centri seguendo le procedure standard del Paper and Pencil(PAPI) face-to-face interview, in maniera da ridurre possibili bias dovuti a differenti modalità di somministrazione. Ai pazienti sarà richiesto di firmare un consenso informato per partecipare allo studio.
Campione e setting
I pazienti partecipanti saranno reclutati dalle Unità di Oncologia (reparti e DH) delle sedi coinvolte. La valutazione per il reclutamento prevede la presenza dei seguenti criteri d’inclusione:
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≥ 18 anni
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Diagnosi di cancro
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Con esperienza di dipendenza dalle cure misurata con la “Care Dependency Scale” versione italiana (punteggio ≤ 68)
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Classificazione Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ≤ 3 o Karnofsky ≥40%
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Conoscenza sufficiente della lingua italiana a giudizio del valutatore
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Assenza di deficit cognitivi e percettivi tali da precludere la compilazione autonoma del questionario (o la partecipazione alle interviste).
Analisi statistiche
Saranno calcolate le statistiche descrittive delle variabili demografiche. La validità di costrutto sarà analizzata attraverso l’analisi fattoriale esplorativa e confermativa. L’affidabilità del questionario sarà valutata attraverso metodi tradizionali per la coerenza interna quali l’alfa di Cronbach e altre misure di valutazione della coerenza della soluzione fattoriale. Inoltre, su un sottocampione di 100 pazienti selezionati in maniera randomizzata, sarà valutata:
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L’attendibilità inter-rater: due intervistatori somministreranno il questionario allo stesso paziente ed allo stesso tempo, per valutare l’affidabilità tra diversi valutatori;
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L’attendibilità test-retest: verrà effettuato un retest a distanza di circa 7/10 giorni, per valutare l’affidabilità dello strumento in tempi diversi (stabilità).
Una volta che sarà determinata la validità e attendibilità dello strumento, sarà calcolata la media dei punteggi per determinare la percezione che i soggetti hanno della dipendenza dalle cure.
Per l'analisi statstica verranno utilizzati i software SPSS (versione 21.00, SPSS, Chicago) e MPlus (Muthèn & Muthèn 2012).
Considerazioni etiche
Lo studio verrà condotto in accordo con i principi della dichiarazione di Helsinki e nel rispetto della normativa vigente sulle sperimentazioni cliniche. Prima di iniziare lo studio, sarà ottenuta l’approvazione del Comitato Etico dell’Università Campus Bio-Medico di Roma.
I pazienti che rientrano nei criteri d’inclusione saranno contattati da un ricercatore e riceveranno informazioni orali e scritte dettagliate circa gli obiettivi e metodi dello studio e il loro potenziale coinvolgimento in esso. Avranno l'opportunità di discutere con i ricercatori e tempo per riflettere sullo studio e sulla loro eventuale partecipazione. I pazienti che danno il loro assenso allo studio firmeranno un consenso informato scritto
Risultati attesi
La rilevanza del presente studio è notevole per:
1. La specificità del problema trattato. La dipendenza dall’assistenza è infatti un concetto fondamentale del costrutto infermieristico. La disponibilità di strumenti che ne consentano la valutazione può contribuire al miglioramento degli esiti delle cure di cui gli infermieri sono responsabili.
2. Il rigore metodologico del suo disegno.
3. Il team di progetto che prevede la presenza di persone con alta competenza specifica.
4. La sua potenzialità di sviluppo futuro in ricerche che possano usare lo strumento e validarlo anche in altri setting e con altre popolazioni di pazienti.
I risultati saranno presentati a congressi per diffondere i risultati su scala nazionale e internazionale tra i professionisti sanitari impegnati in oncologia. Saranno inoltre presentati nel report scientifico del Centro di Eccellenza per la Cultura e la Ricerca Infermieristica e nella conferenza dello stesso.
Le pubblicazioni scientifiche che saranno prodotte verranno inviate per pubblicazione alla rivista internazionale European Journal of Oncology Nursing o altre riviste internazionali del settore.
Ogni pubblicazione riporterà insieme all’autore/autori la specifica indicazione del Centro di Eccellenza per la Cultura e la Ricerca Infermieristica (CECRI) negli spazi previsti.
Bibliografia
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