Nursing risk management (2011)

L’aumento delle aspettative di salute, il ruolo più attivo dei pazienti meno disposti ad accettare l'errore del professionista in sanità, l’aumento del contenzioso sanitario e del ricorso alla magistratura per danno subito, nonché la crescente preoccupazione del cittadino che non si sente sicuro quando entra in ospedale sono alcuni degli elementi che richiamano l’attenzione sull’errore in sanità.

Le profonde modifiche che hanno coinvolto la professione infermieristica nell’ultimo decennio producendo l’attuale assetto normativo, hanno di fatto ridefinito a partire dal profilo del professionista  gli ambiti delle competenze e dell’autonomia professionale configurando nuovi scenari di responsabilità. L’infermiere in questo contesto è quindi chiamato a:

·         Prevedere i bisogni e/o potenziali rischi della persona assistita;

·         Scegliere, cioè decidere le azioni migliori per favorire il benessere e l’autonomia della persona;

·         Agire, ovvero mettere in atto interventi di comprovata efficacia e con abilità tecnica  relazionale;

·         Valutare i risultati, ovvero l’esito definitivo o conclusivo di un’azione, un’attività.

Le principali prestazioni infermieristiche che dovrebbero essere sottoposte ad esame possono essere: l’identificazione dei bisogni di assistenza al paziente (diagnosi infermieristica), la pianificazione e documentazione dell’attività infermieristica, l’esecuzione di attività infermieristiche e delle prescrizioni mediche, la sorveglianza del confort e della sicurezza del paziente, l’educazione sanitaria e sostegno psicologico al paziente ed ai suoi familiari, la tenuta della documentazione sanitaria ed in particolare la gestione di quella infermieristica. Questi elementi critici devono essere necessariamente trattati e seguiti, ed è in questo contesto che poi l’infermiere va a rispondere.

Il problema della sicurezza dei pazienti rientra nell’ambito delle competenze del Sistema Qualità ed è strettamente correlato alla problematica più generale della sicurezza nelle organizzazioni sanitarie.

Gli errori correlati al fattore personale possono essere legati ad una cattiva organizzazione, alla mancanza di sistemi e flussi che garantiscano il passaggio delle informazioni, alla mancanza di comunicazione, al cattivo clima di lavoro, al personale non preparato o non abituato a lavorare in équipe, ai carichi di lavoro eccessivi.

Quindi si può parlare di “nursing malpractice” quando si fa un errore che reca danno al paziente e l’errore è uno di quelli che un infermiere sufficientemente attento non avrebbe commesso in una situazione analoga. L’“errore” è l’esito negativo dell’assistenza, generato da una situazione non prevista, in grado di produrre attualmente o potenzialmente un “incidente”.

            Generalmente si considera l’errore solo come diretta conseguenza della azione dell’operatore sanitario. Non sempre, tuttavia, la produzione di un danno o di una lesione può essere ricondotta esclusivamente alla azione degli operatori. È il caso degli incidenti riconducibili a cause organizzative, per i quali l’evento è il risultato della combinazione e dell’intreccio della azione dell’operatore e di condizioni latenti. Sono latenti tutte quelle condizioni frutto di decisioni assunte a un livello superiore a quello degli operatori (da manager, autorità politiche, amministrative, di controllo). Sono condizioni latenti, per esempio, la eccessiva mancanza di tempo per le prestazioni;

l’inadeguatezza degli strumenti e delle apparecchiature; la manutenzione non sufficiente dei macchinari; la carenza di formazione; la scarsa supervisione; l’ambiguità delle procedure; la mancanza di comunicazione. Le condizioni latenti sono sempre presenti in sistemi complessi come si è descritto in precedenza.

Tra i principali eventi avversi che coinvolgono gli infermieri sono riportati in letteratura errori nel processo terapeutico, infezioni ospedaliere, danni fisici (es. cadute accidentali), lesioni da pressione, danni trasfusionali, danni nella gestione dei pazienti critici.

            Alla luce di quanto descritto le possibili condizioni favorenti l’errore possono riferirsi alla comunicazione inefficace tra utente / sanitari nella continuità delle cure, alla documentazione sanitaria con criteri di compilazione non adeguati, alle gestione e manutenzione delle apparecchiature medicali e relative  responsabilità non chiaramente definite, alla gestione del personale inadeguata (turnistica stressante, assenza di criteri di mobilità,…), all’organizzazione del lavoro( lavoro per compiti vs lavoro in equipe multidisciplinare, clima ed ambiente stressante, mancanza di cultura della sicurezza), alla mancanza di esperienza / conoscenza / abilità del personale, alla non adeguata formazione e  addestramento

            È fondamentale che il mondo infermieristico si interroghi in profondità su quali applicazioni l’analisi sistematica dei problemi correlati agli errori può portare al miglioramento delle prestazioni assistenziali e quale sia il reale contributo che il mondo infermieristico può portare. In sostanza, non serve individuare e colpevolizzare l’operatore che ha sbagliato, ma è più “razionale” ricercare le cause che hanno determinato l’evento negativo.

Le principali prestazioni infermieristiche che dovrebbero essere sottoposte ad esame possono essere:

·         identificazione dei bisogni di assistenza al paziente (diagnosi infermieristica)

·         pianificazione e documentazione dell’attività infermieristica

·         esecuzione di attività infermieristiche e delle prescrizioni mediche

·         sorveglianza del confort e della sicurezza del paziente

·         educazione sanitaria e sostegno psicologico al paziente ed ai suoi familiari

·         tenuta della documentazione sanitaria ed in particolare gestione di quella infermieristica

Ed allora perché intraprendere un percorso di gestione del rischio clinico?

·         Nella letteratura scientifica, anche nei siti web, l’argomento è trattato costantemente.

·         Per gli eventi critici citati si dispone di numerose evidenze e sono descritte metodologie di prevenzione, gestione e trattamento.

·         La maggior parte degli operatori sanitari conosce le procedure per prevenire l’insorgenza dei danni.

·         Il livello di conoscenza e di competenza di tutti gli operatori può essere uniformato attraverso semplici interventi formativi.

Le strategie ed i materiali utilizzabili per la prevenzione ed il trattamento sono sempre più efficaci.

Obiettivi generali

Creazione di un modulo di semplice attuazione, nello stesso tempo efficace, nel realizzare la NURSING RISK MANAGEMENT UNIT

nelle strutture sanitarie

Obiettivi specifici

Attuare il modello in quattro importanti strutture romane di diversa tipologia e validare il modello stesso con la diffusione dei risultati e validare il modello stesso con la diffusione dei risultati

o    Azienda sanitaria Universitaria                                                 Criticità di interfaccia

o    Policlinico di vasta offerta sanitaria                                          Criticità casistica

o    IRCCS oncologico                                                                       Criticità delle cure

o    ASL                                                                                                 Criticità relazionale

Vedi successivamente

Come muoversi ?

Ripensando e riformulando nuovi assetti organizzativi nell’ottica dei principi valoriali dell’azienda. È pertanto necessario che il management sia orientato a creare ambienti più sicuri e a sviluppare una cultura della sicurezza basata sulla prevenzione e previsione degli eventi avversi attraverso l’identificazione e rimozione dei fattori favorenti il verificarsi dell’errore ed il potenziamento dei fattori evitanti e difensivi di cui si sia osservata la capacità protettiva nell’accadimento dell’evento avverso.

E’ indispensabile superare un approccio individuale all’errore dove il focus è rappresentato dal singolo professionista che ha commesso l’errore o l’omissione ed il prodotto è l’individuazione della responsabilità e l’attribuzione della colpa per arrivare ad un approccio all’errore  dove  il focus è il sistema nel quale i professionisti operano  ed il  prodotto è l’individuazione delle debolezze di sistema  che hanno consentito il verificarsi dell’errore

Come affrontare correttamente il rischio di incidenti?

Attualmente il focus dell’attenzione si sposta dalla ricerca dell’errore attivo a quello dell’errore latente, riconoscendo nelle carenze del sistema (interazioni dei difetti procedurali, organizzativi, tecnologici) la responsabilità dell’esito NON VOLUTO dell’azione intrapresa.

Occorre considerare quindi l’errore come:

·         un’opportunità per migliorare

·         un  aspetto parziale del problema

·         un fallimento delle difese del sistema

Quindi è necessario:

·         favorire il cambiamento culturale

·         condividere e non imporre

·         tutelare i professionisti

·         avere strumenti metodologici adeguati

·         premiare i successi

Ciascuna organizzazione avrà all’interno del processo delle proprie criticità, diverse da quelle di altre organizzazioni che dovranno essere affrontate e risolte in maniera diversa attraverso l’impegno comune di tutto il personale coinvolto.

Concludo con una frase di K. Popper che riassume nella sua semplicità tutta la problematica trattata:

……..“evitare errori è un ideale meschino: se non osiamo affrontare problemi che siano così difficili da rendere l’errore quasi inevitabile, non vi sarà allora sviluppo della conoscenza.

In effetti è dalle nostre teorie più ardite, incluse quelle che sono erronee, che noi impariamo di più: nessuno di noi può evitare di fare errori; la cosa più grande è imparare da essi”.

Strumenti

E’ necessaria una attività di pianificazione dettagliata e puntuale

Le risorse ipotizzate sono di tre tipi

1. Organizzative e metodologiche
2. Infermieristiche
3. Formatori

Potrebbe essere utile l’utilizzo della piattaforma per la formazione

Procedure

Queste attività dall’apparenza elementari in realtà nascondono delle difficoltà collegate essenzialmente alle resistenze “naturali” nel far emergere errori o presunti tali propri o di colleghi e la resistenza al cambiamento in generale.

La prima fase è quella più critica dove gli interventi formativi motivazionali devono avere la massima incisività; a supporto è indispensabile il carattere spersonalizzato (pratica dell’anonimato) e la copertura dell’alta direzione Il messaggio che deve passare è di superare la fase “per colpa di chi” ma arrivare alla ricerca “a causa di cosa”.

1. Reclutare 4 strutture sanitarie significative
2. Profilare il grado di conoscenza e di applicazione del Rischio Clinico;
3. Formare il Gruppo di lavoro multidisciplinare sulle tecniche di base

Queste saranno:

1. Corretta attività di reporting  (obiettivo1)
2. Elaborazione attraverso le schede ministeriali della documentazione
3. Codifica degli errori e elaborazione delle cause “profonde”
4. Proposta e attuazione delle azioni correttive e/o preventive
5. Messa in rete delle connessioni problema /soluzione proposte (obiettivo 2)
6. Riesame delle soluzioni adottate con l’utilizzo di audit clinici
7. Messa in rete delle connessioni problema /soluzione attuate (obiettivo 3)

Il progetto prevede due macro fasi

• La formazione aula (blended)
• L’attuazione in azienda

Alle quali vanno associate in ingresso le attività di preparazione e in uscita i possibili sviluppi (procedure/ centrale di elaborazione coinvolgimento del resto della struttura ospedaliera etc.) e creazione di uno standard di proprietà del CDE.

Indubbiamente, una volta superata l’inerzia iniziale sia delle strutture che della risorse, si tratta di attuare il modello consolidato della Ruota di Deming

Vedi immagine allegata:

Plus

Il modello sia di formazione che di realizzazione potrebbe ottenere la certificazione di servizio (cosa unica) su disciplinare, dal Bureau Veritas. In questo modo costituirebbe a tutti gli effetti elemento della Clinical Governance.

1.    Benci L. Aspetti giuridici della professione infermieristica. Milano: McGraw-Hill 2002

2.    Benci L. La responsabilità giuridica e deontologica della professione infermieristica nelle infezioni ospedaliere. I Quaderni dell’Infermiere 2002; 3:27-29.

3.    Benedetti T., Piovaticci S., Tonucci S. La gestione del rischio clinico nell'azienda ospedaliera "Ospedale San Salvatore" di Pesaro. Rischio Sanità 2009(34):27–31

4.    Borgia L.. Ecco la strategia anti errore. Il sole 24 ore Sanità 27 marzo 2006:26.

5.    Bozzi M., Santullo A.. Mod. A Governo clinico e Risk management. Tesi Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche Università Tor Vergata 2005

6.    Caminati A., Beccari D., Ceccarelli P., Mambelli S., Mazzoni R. Pensare, progettare, realizzare un modello organizzativo infermieristico per il risk management. NEU 2003; (2/3):34-39.

7.    Casati M., Maricchio R. Sicurezza in sala operatoria, un’importante svolta: sintesi del manuale ministeriale dell’ottobre 2009. I Quaderni dell'Infermiere 2010(27):1–20

8.    Cinotti R., Basini V., Di Denia P. ( a cura di). Il sistema di incident reporting nelle organizzazioni sanitarie Sussidi per la gestione del rischio 2.  Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna 86 - 2003 DOSSIER

9.    Lamanna O., Cristofolini A., Rubertelli M. L'identificazione come processo: sua importanza nella prevenzione degli errori. Rischio Sanità 2009(34):4–9.

10.  Marchetti E. Sviluppare il Risk Management per la sanità. Rischio Sanità 2004; (17):12-14.

11.  Marcon G. Dal Risk Management alla cultura della sicurezza: parte prima. Rischio Sanità 2002; (7):9-10.

12.  Marcon G. Dal Risk Management alla cultura della sicurezza: parte seconda. Rischio Sanità 2002; (8):17-22

13.  Marinello S. Attività sanitaria, consenso, scriminanti e reati connessi: Le sezioni unite della Corte di Cassazione fanno chiarezza. Rischio Sanità 2009(33):33–49.

14.  Mer. B. Italia terrorizzata dagli errori.  Il Sole 24 Ore Sanità 20.3.2006:18.

15.  Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Direzione Generale Della Programmazione Sanitaria, Dei Livelli Di Assistenza E Dei Principi Etici Di Sistema Ufficio III. Risk management in Sanità. Il problema degli errori. Commissione Tecnica sul Rischio Clinico DM 5 marzo 2003

16.  Ministero della Salute Dipartimento Della Qualità Direzione Generale Della Programmazione Sanitaria, Dei Livelli Di Assistenza E Dei Principi Etici Di Sistema Ufficio III. Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella. 2005

17.  Motta P. C., Signorotti L. Il contributo dell'infermieristica nella gestione del rischio clinico. AICO. Organo ufficiale dell'associazione italiana infermieri di camera operatoria 2009;21(2):216–230.

18.  Negrini G., Martelli L. Strategie per una continuità di terapia farmacologica sicura. Rischio Sanità 2009(33):12–19.

19.  Palmiere C., Picchioni D.M., Molinelli A., Celesti R. Carenza delle strutture sanitarie: a chi la responsabilità?. DIFESA SOCIALE 2004; LXXXIII (2): 99-114.

20.  Regione Emilia Romagna - Agenzia Sanitaria Regionale. FMEA/FMECA analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio 1. Dossier 75/2002

21.  Rutigliano L., Raponi M., Messina G., Nante N. La cultura della sicurezza: strumento di governo del rischio clinico nell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. Mondo sanitario 2009;16(6):7–15.

22.  Savignani G., Malagodi D.. Sestini C., Autieri F., Lupoli A., Nante N. Incident reporting: confronto sulla gestione del rischio clinico in Emilia Romagna e in Toscana. Mondo sanitario ;2008(9):1–8.

23.  Taurino R. Responsabilità in ambito sanitario e problematiche assicurative in sanità.. Sanità Pubblica e Privata2010(1):41–49

24.  Tomassetti R. Se gli infermieri sono pochi  le terapie falliscono (e si muore di più). L’infermiere 2003; (1): 28 – 20.