Il disimpegno morale e i comportamenti controproduttivi degli infermieri (2012)

Introduzione

È ormai noto in letteratura che gli infermierihanno un peso significativo nell’ambito dell'assistenza sanitaria, non solo in termini puramente numerici, poiché essi costituiscono più della metà di tutti gli operatori sanitari, ma anche perché gli infermieri sono tra gli operatori sanitari che interagiscono maggiormente con i pazienti, fornendo loro assistenza diretta e in modo continuativo. Un’inadeguata assistenza infermieristica, incide in modo significativo sul mancato miglioramento delle condizioni di salute del paziente. Un fattore che diverse ricerche su larga scala hanno evidenziato come centrale è la qualità del contesto lavorativo entro cui avviene l’assistenza. In particolare risulta rilevante quanto il contesto lavorativo è percepito come stressante in termini di alti stressor o job demands (es. conflitti interpersonali, ingiustizia, ambiguità e conflitto di ruolo, elevato carico lavorativo e vincoli ambientali che interferiscono con il lavoro). Incide inoltre la definizione del ruolo professionale. Questa tematica è particolarmente importante nella professione sanitaria in cui un comportamento non etico, deviante, contro produttivo e quindi il mancato rispetto di norme sociali, organizzative o procedurali e può incidere consistentemente sulla salute del paziente.

Scopo dello studio

L’obiettivo della ricerca proposta è quello di integrare nel modello job demands-job resources del burnout la letteratura sui CWB nel contesto sanitario infermieristico per esaminare longitudinalmente e simultaneamente il processo che dal contesto organizzativo porta al burnout che a sua volta contribuisce alla messa in atto dei CWB, attraverso il DM, e come tutto questo influenza poi la qualità dell’assistenza fornita ai pazienti.

La ricerca proposta ha l’obiettivo dunque di esaminare longitudinalmente gli antecedenti a livello organizzativo e individuale del burnout degli infermieri e dei CWB messi in atto contro l’organizzazione di cui fanno parte, i loro colleghi e pazienti, e della loro influenza sulla qualità delle cure fornite.

Risultati attesi

La ricerca in oggetto si propone di comprendere quali sono i fattori più rilevanti che entrano in gioco nel processo che lega la qualità del contesto, il benessere degli infermieri (soddisfazione, burnout, salute psicofisica) e la messa in atto di CWB, e di identificare le dimensioni che possono agire sulla soddisfazione del paziente e sugli esiti stessi delle cure sul paziente.

Precedenti ricerche hanno messo in evidenza che un’inadeguata assistenza infermieristica incide in modo rilevante sulla soddisfazione del paziente verso le cure ricevute (Vahey et al, 2004) e come tuttoquesto possa portare ad un mancato miglioramento delle condizioni di salute del paziente (Aiken et al, 2002). È ormai noto in letteratura, infatti, che gli infermieri hanno un impatto significativo sull'assistenza sanitaria, non solo in termini puramente numerici, poiché essi costituiscono più della metà di tutti gli operatori sanitari (National Academies News, 2004), ma anche perché gli infermieri sono tra coloro che interagiscono maggiormente con i pazienti, fornendo loro assistenza diretta in modo continuativo. Come verrà descritto successivamente, se da un lato diversi studi hanno evidenziato che la qualità delle cure è influenzata dalla qualità dell’ambiente ospedaliero (Aiken et al, 2002), dal burnout degli infermieri (Vahey et al, 2004), dai comportamenti controproduttivi (Bolton et al, 2011), non esiste ad oggi invece un modello multidimensionale che consenta di dare una lettura integrata di questi aspetti e di come essi si influenzano reciprocamente.

Un modello ampiamente citato nella letteratura psicologica e infermieristica che ha indagato le caratteristiche dell’ambiente lavorativo in relazione al malessere sui luoghi di lavoro è il modello “job demands-job resources” (JD-R Model-Demerouti et al, 2001). In questo modello viene ipotizzato che la presenza di alte richieste lavorative/job demands (quali ad esempio carico di lavoro, ambiguità e conflitto di ruolo, vincoli organizzativi che interferiscono con il lavoro, conflitti, mobbing) e di scarse risorse/job resources (quali ad esempio autonomia, controllo personale, supporto, coinvolgimento nel processo decisionale, giustizia) predicano il burnout (Demerouti et al, 2001), intesa come sindrome da stress cronico protoipica del contesto sociosanitario (Maslach et al, 2001). Un contesto lavorativo così caratterizzato influenza negativamente la salute e il benessere dei lavoratori stessi, incidono sui comportamenti messi in atto dagli infermieri nel processo di cura, che a loro volta influenzano gli outcome sui pazienti (Aiken et al, 2002; Vahey et al, 2004). Alti livelli di burnout sono inoltre associati ad esiti individuali, quali peggiori condizioni di salute dei lavoratori (Shirom & Melamed, 2005), distress psicologico, disturbi somatici, abuso di alcol e di droghe (Duquette et al, 1994) ma anche a esiti organizzativi negativi, quali ad esempio professionali bassa performance lavorativa (Bakker et al, 2004), alto assenteismo (Schaufeli et al, 2009), comportamenti controproduttivi (Bolton et al, 2011) e minori livelli di soddisfazione dei pazienti (Leiter et al, 1998; Vahey et al, 2004). Sebbene queste relazioni siano state ipotizzate e analizzate non sembrano emerge studi che abbiano esaminato congiuntamente l’effetto che le job demand e job resource hanno sulle dimensioni di burnout che a loro volta influenzano gli esiti appena citati che poi incidono sulla qualità delle cure prestate.

Un secondo modello teorico a cui fare riferimento per comprendere la relazione tra contesto lavorativo degli infermieri e la qualità della prestazione fornita ai pazienti è il modello stressor-emotion dei comportamenti controproduttivi (CWB) di Spector e Fox (2005). I CWB sono tutti gli atti agiti dai lavoratori contro la propria organizzazione e i suoi stakeholders, che violano le norme organizzative e sociali e che quindi ledono inevitabilmente il benessere e la sicurezza di tutte le persone coinvolte. Si fa riferimento ad esempio ai furti, allo spreco delle risorse, al fare il lavoro in modo lento, al prendersi eccesive pause, al fare assenze senza un reale motivo, al fare favoritismi, al pettegolezzo, all’abuso verbale, all’isolamento di colleghi, al non rispetto dei protocolli e delle norme fino alla molestia e aggressione. Il modello stressor-emotion dei CWB, tra i più importanti nel fornire una lente multidimensionale e multifocale (in termini di mediatori e moderatori) del processo che lega contesto organizzativo e comportamento controproduttivo, studia questi comportamenti agiti nel lavoro e la loro relazione con gli stressor lavorativi, utilizzando come framework teorico il modello della frustrazione-aggressione di Dollard e colleghi (1939) e i modelli sul coping e sullo stress (Lazarus & Folkman, 1984). Le ricerche hanno evidenziato il ruolo centrale, in linea con il modello JD-R, giocato da un ambiente lavorativo demanding– ossia poco attento alle esigenze dei dipendenti e alla gestione dei conflitti, e che non dà ai lavoratori il giusto supporto e grado di autonomia – nel determinare una crescente insoddisfazione, nonché un maggior livello di emozioni negative vissute nei confronti del proprio lavoro e della propria organizzazione (come rabbia, ostilità, ansia ecc.) che complessivamente portano alla messa in atto di un maggior numero di comportamenti devianti e non etici. Inoltre sembra emergere, sebbene da pochi studi, che anche alti livelli di burnout, specialmente nella dimensione della disaffezione lavorativa, determinino la messa in atto dei CWB degli operatori (Bolton et al, 2011). I CWB sono dunque visti come una risposta non efficace nella gestione dello stress lavorativo (Spector & Fox, 2005) e rappresentano quindi una risposta comportamentale di strain.

Negli ultimi anni questo modello è stato esteso includendo una importante variabile social-cognitiva come mediatore della relazione tra gli stressor ed emozioni negative con i CWB: il disimpegno morale (DM) (Fida et al, 2012). Questo rappresenta uno dei costrutti più critici cui fare riferimento per spiegare i processi psicosociali collegati all’aggressione strumentale (Bandura, 1990), identificando i meccanismi social-cognitivi che forniscono un sistema di riferimento all’interno del quale la condotta trasgressiva appare una reazione appropriata. Nella letteratura organizzativa il DM ha consentito di chiarire come la disattivazione selettiva del proprio controllo morale possa influenzare la probabilità di agire in modo non etico. Il DM consente infatti di spegnere l’interruttore, di disattivare il proprio controllo interno, permettendo all’individuo di agire anche comportamenti da lui stesso generalmente considerati difformi dai propri standard morali, senza che ciò susciti reazioni emotive morali o percezioni di dissonanza. Dalle ricerche, mai condotte in ambito infermieristico, emerge che il DM facilita il ricorso ai CWB in reazione allo stato emotivo negativo derivante dagli stressor lavorativi, trasformando la condotta non etica in un comportamento accettabile. In questo modo attraverso il DM un individuo riesce a vedere il comportamento non etico agito e le sue conseguenze negative per l’organizzazione e per le persone coinvolte in un modo socialmente e moralmente accettabile, senza dover rinnegare le norme organizzative e sociali condivise (Fida et al, 2012). Questo processo è particolarmente critico considerando che è tanto più probabile che una condotta aggressiva venga agita quanto più essa sia ritenuta socialmente e moralmente accettabile (Huesmann & Guerra, 1997).

L’obiettivo della ricerca proposta è quello di integrare nel modello job demands-job resources del burnout la letteratura sui CWB nel contesto sanitario infermieristico per esaminare longitudinalmente e simultaneamente il processo che dal contesto organizzativo porta al burnout che a sua volta contribuisce alla messa in atto dei CWB, attraverso il DM, e come tutto questo influenza poi la qualità dell’assistenza fornita ai pazienti. Complessivamente infatti dalla letteratura esaminata emerge che un contesto di lavoro stressante è associato a una minore soddisfazione lavorativa, maggior burnout, peggiore performance, alti livelli di assenteismo e turnover, ma anche ad alti livelli di disturbi psicosomatici. Inoltre un cattivo contesto è associato a maggiori livelli di CWB e, conseguentemente, a peggiori risultati nelle prestazioni di cura intese come minore sicurezza (Lin et al, 2007) e soddisfazione (Aiken et al, 1997, 1999) dei pazienti. La ricerca proposta ha l’obiettivo dunque di esaminare longitudinalmente gli antecedenti a livello organizzativo e individuale del burnout degli infermieri e dei CWB messi in atto contro l’organizzazione di cui fanno parte, i loro colleghi e pazienti, e della loro influenza sulla qualità delle cure fornite. In questo ambito e in questo specifico contesto, come detto in precedenza, non esistono ricerche multifocali che abbiano esaminato simultaneamente questo processo considerando l’impatto dei vari stressor sui diversi esiti degli infermieri (soddisfazione, burnout, CWB, salute psicofisica, assenteismo), né che abbiano considerato il ruolo delle variabili individuali all’interno di questo processo. Questa tematica è particolarmente importante nella professione sanitaria in cui un comportamento non etico, deviante, controproduttivo e quindi il mancato rispetto di norme sociali, organizzative o procedurali e può incidere consistentemente sulla salute del paziente.

La ricerca presentata, capitalizzando anche sulle diverse competenze dei partecipanti del gruppo di ricerca, vuole fornire un ponte tra i diversi modelli teorici per comprendere gli antecedenti dei comportamenti non etici degli infermieri, nonché il loro impatto sulla qualità dell’assistenza e cure offerte e quindi per dare indicazioni su eventuali interventi all’interno delle organizzazioni sanitarie.

4.1 Obiettivi specifici

Gli obiettivi specifici e le relative ipotesi del progetto sono i seguenti:
1) costruire e validare una scala per la misura del DM nella professione infermieristica;
2) esaminare i CWB nel contesto infermieristico;

3) validare longitudinalmente il Modello Stressor-Emotion nel contesto infermieristico, considerando gli specifici CWB;
4) valutare longitudinalmente il modello job demands/job resources del burnout nel contesto infermieristico e quindi nel nostro contesto culturale;

5) integrare il modello job-demand/job resources con il modello stressor emotion considerando il ruolo di mediazione del burnout;

6) valutare il ruolo del DM nel modello integrato esaminato;
7) valutare l’impatto degli stressor, del benessere degli infermieri e dei loro comportamenti sulla soddisfazione dei pazienti per l’assistenza ricevuta.

Disegno del progetto

Il disegno è articolato in diverse fasi, in cui si articolano in un programma di ricerca di due anni che prevede due fasi e complessivamente 3 studi.

Fase 1

Si prevede la messa a punto degli strumenti. Preliminarmente verrà effettuata una ricerca qualitativa volta ad esplorare con dei focus group i comportamenti non etici agiti dagli infermieri e le giustificazioni morali che essi tendono ad utilizzare per poter agire questi atti senza sentire rimorso e senso di colpa. A questo scopo verranno coinvolti 60 infermieri di diverse strutture sanitarie e reparti. Sulla base dei dati raccolti verranno costruiti gli item per la scala del DM specifica e dei comportamenti non etici agiti dagli infermieri che verranno poi validate (obiettivo 1) (obiettivo 2). Una volta messi a punto i questionari da utilizzare nella ricerca, utilizzando strumenti già validati presenti in letteratura e i questionari costruiti ad hoc per gli scopi della ricerca, verrà effettuata una prima somministrazione su un campione di comodo di infermieri (200) per effettuare una prima validazione degli strumenti costruiti ad hoc.

Fase 2.

Nel secondo studio si prevede l'esame degli obiettivi 3, 4, 5, e 6 attraverso la somministrazione longitudinale del questionario ad un campione di infermieri (500), di diverse organizzazioni e reparti. A distanza di un anno dalla prima somministrazione si prevede di ricontattare gli infermieri arruolati e di somministrare lo stesso questionario una seconda volta.

In questa fase del progetto è previsto un terzo studio. Nello specifico in un sottocampione di reparti,verranno arruolati tutti i pazienti ricoverati nell’arco di 1 mese per esaminare l’obiettivo 7 della ricerca. 

Strumenti

Il questionario include scale validate nello studio 1 e scale già esistenti in letteratura:
Antecedenti

§Stressor organizzativi (OCS, ICAWS, QWI di Spector & Jex 1997)
§Mobbing (NAQ, Einarsen & Raknes, 1997)
§Carico lavorativo, supporto e autonomia (JCQ di Karasek et al, 1998)
§Conflitto e ambiguità di ruolo (Rizzo et al, 1970)
§Equità e Giustizia (Niehoff & Moorman, 1993)
Esiti

§Burnout (MBI-GS - Schaufeli et al, 1996; ISW Borgogni et al, in press)

§Emozioni negative (JAWS Van Katwyk et al, 2000)

§Soddisfazione lavorativa (JDI, Smith et al, 1969)
§Disturbi psicosomatici (PSI Spector & Jex, 1998)

§Comportamenti controproduttivi (CWB-Checklist, Spector et al, 2006)

§Soddisfazione della cura offerta (Nurse quality of care Pearson et al., 2000).

§Soddisfazione delle cure ricevute (Laschinger et al, 2005)

Analisi dei dati

Verranno utilizzati il pacchetto statistico SPSS e Mplus per l’analisi dei dati quantitativi. Sui dati del primo studio verranno esaminate le proprietà psicometriche di tutti gli strumenti. Nel caso di strumenti già esistenti verrà effettuata l’analisi fattoriale confermativa mentre su quelli costruiti ad hoc verrà utilizzato un approccio di cross-validation che prevede la suddivisione del campione in due sottocampioni. In uno verrà effettuata su ciascuna scala l’analisi fattoriale esplorativa, nell’altro l’analisi fattoriale confermativa sulla base dei risultati generati sul primo sottocampione. Successivamente sui dati raccolti nel primo anno verranno esaminati i diversi modelli di relazioni ipotizzati, tramite i modelli di equazioni strutturali. Con i dati del secondo anno sarà possibile esplorare tutte le ipotesi della ricerca con i modelli di equazioni strutturali e i modelli di regressione gerarchica. Per esaminare preliminarmente le ipotesi connesse alla moderazione (H11, H12, H13, H14) verrà utilizzata la strategia delle analisi della varianza.

La ricerca in oggetto si propone di comprendere quali sono i fattori più rilevanti che entrano in gioco nel processo che lega la qualità del contesto, il benessere degli infermieri (soddisfazione, burnout, salute psicofisica) e la messa in atto di CWB, e di identificare le dimensioni che possono agire sulla soddisfazione del paziente.

L’integrazione dei diversi modelli teorici dovrebbe consentire una maggiore comprensione di questi fenomeni per individuare e progettare interventi volti a contenere l’insorgenza di atti che non rispettano norme sociali, organizzative o proceduraliper migliorare poi il servizio offerto ai pazienti e quindi la loro soddisfazione della qualità delle cure e del care assistenziale.

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