Apprendere dagli errori

Background: Le organizzazioni con una cultura elevata della gestione degli errori adottano norme e pratiche comuni, come la comunicazione degli errori, la rapida rilevazione, analisi e correzione degli errori, e l’apprendimento dalle azioni sbagliate per il futuro. Questo approccio culturale è fondamentale per la riduzione delle conseguenze negative degli errori e per aumentare le conseguenze positive degli errori. Nelle organizzazioni complesse, la cultura della gestione degli errori è estremamente rilevante per via dell’elevata probabilità di commettere errori (la sola prevenzione non è sufficiente) e le conseguenze degli errori sono solitamente pesanti.

Obiettivo: In questo studio, il nostro scopo è di esaminare la cultura della gestione degli errori nelle attività infermieristiche: a) verificando la sua validità anche nei contesti sanitari; b) analizzando il ruolo dei diversi fattori organizzativi correlati agli stili di leadership e alla gestione delle risorse umane; c) attraverso le pratiche riflessive sull’orientamento della cultura degli errori e di conseguenza sugli esiti organizzativi (per es. la performance del reparto, gli errori, l’apprendimento, la soddisfazione del paziente).

Metodo: Se le nostre ipotesi saranno confermate, riusciremo a comprendere meglio il processo che, da una cultura della gestione dell’errore, porta all’adozione di pratiche riflessive che a loro volta miglioreranno l’apprendimento organizzativo degli errori, riducendo la loro occorrenza e migliorando la performance del reparto.

Risultati: In futuro questo ci consentirà di disegnare una guida gestionale per implementare questo tipo di cultura e a gestire gli errori in modo più fruttuoso.

Parole chiave: Error management, health organization, risk management

Le organizzazioni si confrontano quotidianamente con gli errori, alcuni dei quali determinano conseguenze negative (es. inefficacia nella produzione, perdite di tempo, ecc.) o anche molto negative (es. incidenti sul lavoro, danni a pazienti) (West et al. 2006). Sebbene sia molto difficile avere un quadro sistematico e evidence-based degli errori in ambito sanitario la letteratura – a partire dallo studio miliare “To Err is Human” dell’USA Institute of Medicine (Kohn, Corrigan, & Donaldson 1999) – individua nel fattore umano la principale causa di mancata guarigione o morte dei pazienti. In particolare sono individuati fattori sia di tipo individuale da parte di medici e infermieri (Aiken al, 2002; Bovbjerg, Miller & Shapiro 2001; Dean, Schachter, Vincent & Barber 2002; Thomas & Brennan 2000; Vahey et al. 2004) sia di tipo organizzativo quali la cultura, il clima di gruppo, gli stili di gestione, le caratteristiche del lavoro (Brady & Fleming 2009; Johnson, 2002; Stock, McFadden & Gowen 2007; McKeon, Fogarty & Hegney 2006; West al. 2006).

La ricerca scientifica sul tema degli errori si è tradizionalmente concentrata sulla capacità delle organizzazioni di prevenirli, individuando le possibili cause dei comportamenti individuali errati (es. distrazione, stanchezza ecc.) e, successivamente, le possibili “falle” dei sistemi organizzativi (es. processi informativi o di controllo, concomitanza di più malpractice) (Reason 1990). Tuttavia, partendo dal presupposto che gli errori non possano essere del tutto evitati, un approccio più recente si è concentrato sulla gestione dei loro possibili esiti positivi (error management). Infatti, in quanto feedback negativi, essi possono aumentare la resilienza organizzativa, promuovere l’apprendimento e migliorare la performance organizzativa (Hofmann & Frese 2011; Sitkin 1996; van Dyck, Frese, Baer & Sonnentag 2005).

A livello organizzativo, alcune evidenze empiriche sostengono l’utilità dell’error management. Ad esempio Cannon e Edmondson (2001) dimostrano che l’orientamento culturale verso gli errori influenza positivamente la performance di un gruppo. Analogamente van Dyck et al. (2005) dimostrano che l’error management influenza positivamente la performance organizzativa. Edmondson (1999) rileva come un clima di sicurezza psicologica, in cui i membri di un gruppo si sentono tranquilli rispetto all’assunzione di rischi o al giudizio conseguente a eventuali errori commessi, sostenga l’apprendimento del gruppo. In ambito medico alcuni autori hanno analizzato i fattori che ostacolano ovvero promuovono l’apprendimento dagli errori (Edmondson,2004), dimostrando come esso riduca la probabilità che tali errori si verifichino nuovamente in futuro (Brady & Fleming 2009; Drach-Zahavy & Pud 2010) e aumenti l’adozione di comportamenti di safety, riducendo l’occorrenza di piccoli incidenti (Cigularov, Chen & Rosecrance 2010). Anche Bauer e Mulder (2007) in uno studio sugli infermieri dimostrano l’utilità di esperienze di apprendimento a partire da episodi di errore, soprattutto se basate sullo scambio sociale.

Sono tuttavia scarse le ricerche volte comprendere il processo complessivo che porta a un orientamento culturale di error management individuando dei possibili fattori di influenza. Alcuni autori si focalizzano sul ruolo di antecedenti di tipo culturale. Ad esempio Helmreich et al. (2001) e Gelfand et al. (2011) affermano che alcune dimensioni caratterizzanti le culture nazionali (es. distanza di potere tra supervisori e dipendenti) siano rilevanti nell’influenzare i processi decisionali di un gruppo. Tjosvold et al. (2004) verificano che una cultura orientata alla cooperazione e al problem solving promuove l’apprendimento dagli errori. Altri autori dimostrano l’influenza di uno stile di leadership e di un contesto supportivi come antecedenti di un orientamento all’apprendimento dagli errori (Cannon & Edmondson 2001), anche in ambito sanitario (Edmondson 1996), e di una maggiore comunicazione su questioni di sicurezza (Kath, Marks & Ranney 2010).

Data la scarsità dei contributi empirici sul tema della gestione degli errori (e ancor meno nei contesti sanitari), si rende necessario ampliare la ricerca in questa direzione, sia verificando se le organizzazioni/reparti con un maggiore orientamento all’error management abbiano effettivamente una migliore performance (raggiungimento degli obiettivi, apprendimento organizzativo, riduzione degli errori), sia analizzando il ruolo di fattori di contesto legati alla gestione delle risorse umane (stili di leadership, pratiche di riflessività) nel promuovere l’orientamento all’error management.

La presente ricerca si propone di studiare il costrutto dell’error culture in ambito sanitario perseguendo due obiettivi generali:

Obiettivo 1– studiare la dimensionalità del costrutto, verificando la validità interna e predittiva della scala di Error culture elaborata da van Dyck et al. (2005) anche in relazione a outcome oggettivi (procedure di reporting, errori assistenziali). Nello specifico si intende:

1a- validare la scala di error culture in ambito infermieristico, contribuendo inoltre a verificare la sua stabilità cross-culturale;

1b- costruire una scala di errori effettivi in ambito infermieristico, a partire dalla rassegna della letteratura esistente (Katz-Navon Naveh & Stern 2009) e dal confronto in un pool di esperti, che tenga conto delle diverse possibili tipologie di errore di tipo assistenziale (slips, lapses, mistakes, violazioni), verificandone le caratteristiche psicometriche in termini di validità interna e di costrutto (relazione con altre variabili)..

Obiettivo 2– comprendere il processo di error management che, a partire da aspetti gestionali più ampi, promuove un orientamento verso l’efficace gestione degli errori, favorendo in tal modo la performance dei reparti (es. outcome oggettivi; riduzione degli errori, error reporting, apprendimento organizzativo, soddisfazione dei pazienti), e influenzando atteggiamenti e comportamenti degli infermieri (es. engagement, turnover).

Nello specifico si intende:

2a- costruire di un questionario per la rilevazione dell’error culture e dei diversi fattori antecedenti (modelli di leadership) e outcome di livello individuale e di reparto, individuati a partire dalla rassegna della letteratura specialistica;

2b- testare il modello ipotizzato (vedi fig.1) per descrivere il processo di sviluppo di un orientamento culturale all’error management, attraverso la somministrazione del questionario a un ampio numero di infermieri (600) operanti in diversi reparti di diversi ospedali, al fine di confrontare contesti diversi per ambito di lavoro e modalità di gestione.

2c- a partire dai risultati emersi, definire un modello di gestione delle risorse umane che, attraverso interventi formativi (es. su modalità di leadership) e/o pratiche organizzative (es. di riflessività), sostenga un orientamento culturale all’error management, e conseguentemente migliori prestazioni dei reparti. 

La ricerca si svolgerà in 3 fasi, per una durata complessiva di 12 mesi.

Fase 1: Rassegna della letteratura e costruzione delle scale

–Analisi della letteratura scientifica recente sul tema dell’error management, con specifica attenzione al contesto sanitario.

–Analisi della letteratura scientifica recente sulla misura della percezione degli errori nella pratica infermieristica.

–Traduzione in italiano della scala di Error Culture (van Dyck et al. 2005) a cura di traduttori indipendenti e metodo della back translation.

–Costruzione della scala di Errori Effettivi (slips, lapses, mistakes, violazioni) in ambito infermieristico, anche attraverso il confronto in un pool di esperti.

Durata: 1 mese.

Fase 2: Rilevazione: analisi del processo di error management

Campione: Lo studio è centrato sull’ambito sanitario, che rappresenta uno dei settori maggiormente “sfidanti” rispetto alla tematica dell’errore in quanto costituito da organizzazioni operanti in condizioni di elevata incertezza (alta complessità sia interna sia ambientale). Si prevede di coinvolgere circa 600 infermieri.

Procedura: Somministrazione di un questionario self-report.

Strumenti di misura: Le dimensioni di interesse per lo studio saranno esaminate con le seguenti scale:

- Error culture: error management e error aversion (van Dyck et al. 2005).

Antecedenti e correlati:

- Authentic leadership (Avolio & Gardner 2005)

- Credibilità (trustworthiness) del capo (Mayer & Davis 1999)

- Constraints e risorse dell’organizzazione (Laschinger 1996)

Esiti:

- Prestazione individuale, engagement (UWES, Schaufeli et al. 2002), OCB-Organizational Citizenship Behavior (Smith et al. 1983), turn over intent, CWB-Counterproductive Work Behavior (Spector et al., 2006)

- Prestazioni del reparto (van Dyck et al. 2005)

- Soddisfazione dei pazienti (Laschinger 1996)

- Errori effettivi (scala costruita ad hoc)

- Error reporting (Probst & Graso 2013)

Analisi previste:

- Analisi delle proprietà psicometriche della scala di Errori Effettivi, attraverso analisi fattoriale esplorativa (EFA) e confermativa (CFA) e analisi dell’attendibilità delle dimensioni emerse;

- Analisi delle proprietà psicometriche della scala di Error Culture, attraverso analisi fattoriale esplorativa (EFA) e confermativa (CFA) e analisi dell’attendibilità delle dimensioni emerse;

- Analisi della validità di costrutto dell’Error Culture mediante regressioni volte ad analizzare i nessi d’influenza tra le dimensioni di error culture emerse e altri fattori antecedenti e conseguenti;

- Analisi di verifica delle caratteristiche psicometriche delle altre scale utilizzate;

- Per analizzare i nessi di influenza di ciascuna delle dimensioni latenti considerate (error management e error aversion) con le altre dimensioni considerate, sarà testato un modello di equazioni strutturali con il software Mplus (Muthén & Muthén, 1998-2010). Specificamente, si ipotizza che:

H1 e H2) uno stile di leadership “autentico” e la credibilità del coordinatore, abbiano un’influenza significativa positiva sull’error management;

H3 e H4) l’error management abbia un’influenza significativa positiva sugli outcome “positivi” individuali (performance, engagement, OCB) e organizzativi (performance, error reporting, soddisfazione pazienti);

H5 e H6) l’error management abbia un’influenza significativa negativa sugli outcome “negativi” individuali (turnover, CWB) e organizzativi (errori).

Durata: 6 mesi.

Fase 3: Restituzione e approfondimento qualitativo

Condivisione dei risultati emersi all’interno di alcuni gruppi di discussione, rappresentativi delle diverse realtà operative analizzate.

In ipotesi, si prevede di realizzare 5-6 focus group al fine di:

- condividere i principali risultati emersi

- approfondire la conoscenza di alcuni dei fenomeni indagati (es. motivazioni all’error reporting /under-reporting)

- attivare un confronto sull’interpretazione dei risultati (lettura del processo di gestione dell’error management)

- delineare un possibile modello di gestione delle risorse umane orientato all’error management.

Partecipanti:

6 gruppi di circa 8 partecipanti ciascuno (2 focus con coordinatori, 3-4 focus group con infermieri di diverse tipologie di reparto e diverse caratteristiche socio-anagrafiche)

Metodologia: focus group

Analisi previste: Le narrazioni saranno registrate e sui testi raccolti sarà svolta l’analisi dei contenuti.

Durata: 3 mesi. 

La ricerca in oggetto si propone di comprendere quali sono i fattori più rilevanti che entrano in gioco nel processo di gestione degli errori che legano aspetti di cultura generale e di definizione del ruolo, con processi di gestione della conoscenza e di clima di gruppo, al fine di promuovere le conseguenze positive degli errori e, conseguentemente, la performance e l’innovazione organizzativa.

1. Aiken LH., Clarke SP., Sochalski J., & Silber J. (2002). Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction. JAMA, 288, 1987–1993.

2. Avolio B. & Gardner W. (2005). Authentic leadership development: Getting to the root of positive forms of leadership- The Leadership Quartely, 16, 315–338.

3. Bauer J. & Mulder R. (2007). Modelling learning from errors in daily work. Learning in Health and Social Care, 6(3), 121–133.

4. Bovbjerg RR., Miller RH., & Shapiro DW. (2001). Paths to Reducing Medical Injury: Professional Liability and Discipline vs. Patient Safety, and the Need for a Third Way. J Law, Medicine & Ethics, 29, 369-380.

5. Brady AM., & Fleming S. (2009). A literature review of the individual and systems factors that contribute to medication errors in nursing practice. J Nursing Management, 2009, 17, 679–697.

6. Cannon M., & Edmondson E. (2001). Confronting failure: antecedents and consequences of shared beliefs about failure in organizational work groups. J Organizational Behavior, 22, 161–177.

7. Cannon M., & Edmondson E. (2005). Failing to learn and learning to fail (intelligently): how great organizations put failure to work to innovate and improve. Long Range Planning, 38, 299–319.

8. Carmeli A., Atwater L., & Levi A. (2011). How Leadership Enhances Employee’s Knowledge Sharing at Work: The Intervening Roles of Relational and Organizational Identification. J Technology Transfer, 36(3), 257–274.

9. Dean B., Schachter M., Vincent C., & Barber N. (2002). Causes of prescribing errors in hospital inpatients: A prospective study. The Lancet, 359, 1373–1378.

10. Drach-Zahavy A., & Pud D. (2010). Learning mechanisms to limit medication administration errors. J Adv Nurs, 66(4), 794–805.

11. Edmondson A. (2004). Learning from failure in health care: Frequent opportunities, pervasive barriers. Qual Saf Health Care, 13(II), ii3-ii9.

12. Edmondson A. (1996). Learning form mistakes is easier said than done: Group and organizational influences on the detection and correction of human error. J Applied Behavioral Science, 32(1), 5–28.

13. Edmondson A. (1999). Psychological safety and learning behavior in work teams. Administrative Science Quarterly, 44, 350–383.

14. Gelfand M., Frese M., & Salmon E. (2011). Cultural influences on errors: prevention, detection and management. In: D. Hofmann & M. Frese (Eds) Errors in organizations, pp. 317–326. New York (NY): Psychology Press (Taylor & Francis Group).

15. Hammond, MH., & Farr, JL. (2011). The role of errors in the creative and innovative process. In. D. Hofmann & M. Frese (Eds.), Errors in Organizations, pp. 67–96. New York (NY): Psychology Press (Taylor & Francis Group).

16. Helmreich RL., Wilhelm JA., Klinect JR., & Merritt AC. (2001). Culture, error and Crew Resource Management. In E. Salas, C.A. Bowers, & E. Edens (Eds.), Applying resource management in organizations: A guide for professionals, pp. 305–331. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

17. Hofmann D., & Frese M. (2011). Errors, error taxonomies, error prevention, and error management: Laying the groundwork for discussing errors in organizations. In: D. Hofmann & M. Frese (Eds) Errors in organizations, pp. 1–43. New York (NY): Psychology Press (Taylor & Francis Group).

18. Johnson C. (2002). The causes of human error in medicine. Cognition, Technology & Work, 4, 65–70.

19. Kath LM., Marks KM., Ranney J. (2010). Safety climate dimensions, leader-member exchange, and organizational support as predictors of upward safety communication in a sample of rail industry workers. Safety Science, 48, 643–650.

20. Katz-Navon T., Naveh E., & Stern Z. (2009). Active learning: when is more better? The case of resident physicians’ medical errors. J Applied Psychology, 94(5), 1200–1209.

21. Kohn LT., Corrigan JM., Donaldson MS. (Eds.) (1999). To err is human. Buiding a safer health system, Washington (DC): National Academy Press.

22. Laschinger HK. (1996) A theoretical approach to studying work empowerment in nursing: A review of studies testing Kanter’s theory of structural power in organizations. Nursing Administration Quarterly, 20, 25–41.

23. Mayer R., Davis J. (1999). The effect of the performance appraisal system on trust management: a field quasi-experiment. J Applied Psychology, 84(1), 123–136.

24. McKeon C., Fogarty G., & Hegney D. (2006). Organizational factors: impact on administration violations in rural nursing. Nursing and Healthcare Management and Policy, 115–123.

25. Muthén LK., & Muthén BO. (1998-2010) Mplus User’s Guide. Sixth Edition. Los Angeles (CA): Muthén & Muthén.

26. Probst TM. & Graso M. (2013). Pressure to produce = Pressure to reduce accident reporting? Accident Analysis & Prevention, 59, 580–587.

27. Reason J. (1990). Human error. Cambridge, England: Cambridge University Press.

28. Schaufeli WB., Salanova M., Gonzalez-Roma V., & Bakker AB. (2002). The measurement of engagement and burnout: A confirmative analytic approach. J Happiness Studies, 3, 71–92.

29. Sitkin SB. (1996). Learning through failure: The strategy of small losses. In M. Cohen & U. Sproull (Eds.), Organizational learning, pp. 541–577. Thousand Oaks, CA: Sage.

30. Smith C., Organ D., & Near J. (1983). Organizational Citizenship Behavior: Its nature and antecedents. J Applied Psychology, 68, 653–663.

31. Spector PE., Fox S., Penney LM., Bruursema K., Goh A., & Kessler S. (2006). The dimensionality of counterproductivity: Are all counterproductive behaviors created equal? Journal of Vocational Behavior, 68(3), 446–460.

32. Stock G., McFadden K., & Gowen C. (2007). Organizational culture, critical success factors and the reduction of hospital errors. International Journal of Production Economics, 106, 368–392.

33. Thomas EJ., & Brennan TA. (2000). Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: population-based review of medical records. BMJ, 320, 741–744.

34. Tjosvold D., Yu Z., & Hui C. (2004). Team learning from mistakes: The contribution of cooperative goals and problem-solving. J Management Studies, 41(7), 1223–1245.

35. Vahey DC., Aiken LH., Sloane DM., Clarke SP., &Vargas D. (2004). Nurse burnout and patient satisfaction. Medical Care, 42, 57–66.

36. Van Dyck C., Frese M., Baer M., & Sonnentag S. (2005). Organizational error management culture and its impact on performance: A two-study replication. J Applied Psychology, 90(6), 1228–1240.

37. West MA., Guthrie JP., Dawson JF., Borril CS., & Carter M. (2006). Reducing patient mortality in hospitals: the role of human resource management. J Organizational Behavior, 27, 983–1002.