Analisi della documentazione infermieristica e relazione con l’outcome assistenziale (2012)

Lo studio parte da una considerazione ed una riflessione relative alla pratica clinica svolta dagli infermieri nelle UO destinate alla assistenza a malati cronici genericamente intesi, dove sembra frequente l’orientamento e l’impegno a compilare numerose e diverse schede di raccolta dati, spesso di elevata complessità, senza che questo poi si traduca in una assistenza agita espressamente e con reale documentazione in riferimento ai dati registrati.

La conseguenza sarebbe un gran numero di dati documentati  coesistente con un ridotto numero di tracciabilità  delle decisioni prese.

Questa situazione  si traduce in aumento di carico di lavoro, percepito a volte con una elevata pesantezza da parte degli operatori, e conseguente  impatto negativo giuridico ed etico nonché economico dal punto di vista della gestione manageriale che deve confrontarsi con importanti dati registrati ai quali non corrispondono conseguenti pianificazioni o atti decisori, lasciando all’osservatore/rilevatore esterno, il dubbio che qualcosa sia rimasto sospeso e no si siano assicurate le cure necessarie alla persona assistita.

La revisione bibliografica evidenzia che il personale infermieristico è convinto della effettiva utilità della raccolta dati ai fini di un processo assistenziale di qualità, è preparato per svolgere questa attività basilare, ma sono meno evidenti le implicazioni nel processo decisionale.

In particolare il processo decisionale del personale in situazioni di emergenza è evidenziato come un processo legato alla memoria, quindi al richiamo di esperienze pregresse ead una associazione diretta tra informazione ed agire, ma non emerge una riflessione sulla realtà del processo assistenziale a malati cronici e relativa alla relazione dato/pianificazione/decisione.

La scelta di orientare lo studio nelle UO di medicina e RSA nasce dalla considerazione che le patologie croniche sono quelle che maggiormente impegnano l’attività assistenziale nel contesto dell’invecchiamento sociale e che il personale inserito nella assistenza a malati cronici spesso vede la registrazione di dati come un sovraccarico lavorativo privo di ricaduta operativa in quanto la continuità dell’approccio ed il periodo prolungato inducono ad un abbassamento della attenzione rispetto a dati nuovi facendo spesso emergere relazioni routinarie.

Anche i diversi modelli organizzativi presenti nelle UO possono contribuire a favorire o censurare una pratica clinica orientata al dato reale, agendo rispetto a tempi ridotti, a leadership autoritarie e a carenza di relazioni professionali produttive e stimolanti.

LO studio si avvarrà di persone inserite in percorsi formativi infermieristici base e post base, formate per la rilevazione dei dati e l’utilizzo delle schede di rilevazione specifiche e condivise nel gruppo di lavoro.

E’previsto un incontro formativo propedeutico alla attività di rilevazione dati e successivi incontri per la analisi dei dati e delle criticità emerse.

Il progetto di ricerca si fonda sulla considerazione evidente nella realtà operativa e rintracciabile nella consultazione di alcuni riferimenti di letteratura che la importanza dei dati e la loro registrazione rappresenta una attività sempre più importante e richiesta a tutti gli operatori della sanità.

In particolare si è rilevata evidenza di questo nelle seguenti considerazioni.

La documentazione dei dati è una componente integrale del processo di nursing, un pre - requisito per garantire la qualità delle cure.

Le sue finalità sono: facilitare la comunicazione con i pazienti e gli altri professionisti, permettere la valutazione delle cure sul piano dell’evidenza, della sicurezza, garantire un monitoraggio dei livelli di competenza, incrementare la visibilità delle attività infermieristiche, permettere di avere un riscontro economico e legale, facilitare lo sviluppo di attività di ricerca e formazione. (Schnelle,Simmons 2004)

La documentazione cartacea è spesso illeggibile, poco completa, ripetitiva e spesso i dati sono difficili da recuperare e aggiornare, richiede inoltre molto tempo per la compilazione (. (Schnelle,Simmons 2004) .

Uno dei più importanti strumenti disponibili per personalizzare e comunicare il processo di cure è la registrazione dei dati ( Ruland 2000)

La registrazione dei dati è inoltre importante per lo sviluppo della qualità delle cure con la quale assicurare l’erogazione di una buona e sicura assistenza (Ruland 2000,Simpson 2003)

La mancanza di dati essenziali infermieristici nella documentazione sanitaria è confermata dai risultati di numerosi studi.

Spesso l’ostacolo è stato individuato nella enorme quantità di dati privi dei contenuti fondamentali dell’assistenza infermieristica per esempio dati riguardanti aspetti amministrativi, legali con i quali operare elaborazioni minuziose e qualche volta inutili del lavoro. (Tornval et al.2004, Smith et al.2005)

In accordo con Martin et al. ,1999 e Allen and Englebright ,2000 vi è il bisogno di sviluppare molto di più l’ottimizzazione e l’efficienza della documentazione basata sugli standard, sulle evidenza teorica e pratica della cura; vi può essere il rischio che una documentazione standardizzata documenti solo la conformità delle cure ( Ehrenberg 2001) mentre si perde la visione olistica delle cure ( Martin et al.1999)

La teoria riguardante il processo di raccolta dati indica il processo cognitivo utilizzato per la presa di decisioni che utilizza gli indizi e le informazioni dei pazienti  come input per attivare la memoria a breve e a lungo termine ( Thompson, 1999).

La percezione dell’ingresso di queste informazioni include il raggruppamento e la classificazione dei dati e questo costituisce uno step importante per sviluppare il processo di decisione.

Diversi fattori possono influenzare la classificazione dei dati ed il loro utilizzo, uno di questi è il diverso livello di competenza tra gli infermieri.

Un aiuto per superare parte dei problemi relativi ai dati ed alla loro gestione ed utilizzo è rappresentato dalla tecnologia informatica.

Il progetto è  finalizzato ad evidenziare  che:

gli infermieri documentano dati di diversa natura e con molteplici tipologie di strumenti;

i dati sono utilizzati solo in parte, in quanto una buona percentuale di essi pur essendo registrata non è poi di fatto “trattata”;

qualora i dati vengano  utilizzati non sempre la loro trattazione risulta a  supporto di decisioni;

le decisioni e le attività basate su dati rilevati spesso non sono documentate.

La letteratura analizzata evidenzia tale situazione mettendo in risalto  che gli infermieri sono consapevoli  della necessità ed utilità dei dati per il processo personalizzato di cura del paziente anche ai fini di certificazione della qualità del servizio erogato. Gli infermieri  sono anche appositamente formati per interventi comunicativi e di registrazione dei dati.  Nonostante questa attenzione nella esperienza quotidiana resta la consapevolezza che spesso i dati sono molti, le tipologie di strumenti di raccolti sono diversi, molti dati non sono utilizzati e non generano decisioni di diversa natura; Inoltre si ritiene che questa modalità può generare implicazioni di tipo giuridico, etico ed economico.

Obiettivi generali 

1.Conoscere quali e quanti dati vengono raccolti e documentati dagli infermieri per descrivere i problemi dei pazienti;

2. Conoscere quali di questi dati sono presi in considerazione;  

3. Conoscere quali di queste considerazioni hanno generato decisioni descritte;

Obiettivi specifici 

1.1    classificare i dati raccolti e documentati dagli infermieri

1.2    quantificare i dati raccolti e documentati dagli infermieri

2.1 definire cosa viene inteso per “considerazione del dato”

2.2 esiste tracciabilità tra dato raccolto e considerato

2.3 classificare per finalità le considerazioni

3.1 identificare, attraverso la tracciabilità, le conseguenti decisioni

3.2 classificare le decisioni

Indicatori

Nelle Uo prese in esame sono presenti strumenti di documentazione e registrazione che vengono compilati nel 100% dei malati seguiti

Nei dati registrati sono evidenziati quelli relativi ad aspetti assistenziali con  schede definite nell’80% delle schede analizzate

I dati registrati sono oggetto di valutazioni e sono evidenziati problemi da seguire in pianificazione in almeno 70% dei processi assistenziali

I problemi evidenziati e pianificati sono stati seguiti da decisioni assistenziali rese operative nel 50% dei problemi evidenziati.

I dati raccolti sono registrati in schede definite nel 100% dei processi assistenziali

Le schede riportano dati assistenziali relativi ai bisogni di vita quotidiana, al grado di autonomia di cura e al grado di capacità residue dell’individuo nell’80% dei percorsi assistenziali

E’ formulata una definizione di “dato considerato”

E’ evidenziata la tracciabilità tra dato registrato e dato considerato nel processo assistenziale

I dati sono considerati nel 50% per valutazioni e decisioni cliniche e per il 50% per valutazioni e decisioni assistenziali

E’ resa evidente la relazione tra dato e decisione conseguente nel 60% dei processi assistenziali

Le decisioni sono classificate tra decisioni collaborative e decisioni autonome nel 100% delle evidenze riscontrate

Disegno dello studio

Il progetto di ricerca propone una ricerca descrittiva multicentrica basata sulla osservazione di alcuni elementi esplicatici del modello organizzativo utilizzato nelle Uo di riferimento dei malati dei quali verrà consultata la documentazione e sulla consultazione organizzata della documentazione relativa a malati dimessi e ricoverati nei 6 mesi precedenti lo studio con un periodo di ricovero superiore ai 30 gg.

L’ipotesi dello studio sostiene che, considerata la diffusione di strumenti di raccolta dati e la convinzione degli operatori ella utilità dello svolgimento di questa attività ai fini della sicurezza e della qualità della assistenza, si possono riscontrare alcune situazioni contrastanti:

una buon parte dei dati seppur registrati non viene  utilizzata;

le decisioni professionali  sono assunte nella maggior parte dei casi in base ad esperienza e rapidità di      ragionamento senza una tracciata e  concreta relazione con il dato registrato;

la documentazione predisposta per il processo assistenziale è carente  nella raccolta dei dati e nella loro classificazione e utilizzo;

gli infermieri raccolgono moti dati con diversa metodologia e strumenti in carenza di una corretta classificazione.

I dati registrati sono superiori a quelli con evidente relazione tra dato, pianificazione e decisione;

i dati considerati ai fini della pianificazione solo in parte hanno una relazione evidente con le decisioni prese nel processo personalizzato di cura.

Il modello organizzativo per compiti non favorisce la registrazione e l’utilizzo dei dati per le decisioni rispetto a modelli organizzativi diversi.

In allegato Modello di Ricerca

Requisiti richiesti dal committente

Il Comitato Scientifico e i docenti hanno conoscenze ed esperienze specifiche riguardanti l’utilizzo degli strumenti e l’applicazione delle metodologie proposte.

Il corso di formazione e la ricerca, in ogni fase, sono condotti nel rispetto dei principi deontologici ed etici.

Gli obiettivi sono coerenti con la mission del Centro di Eccellenza e del Polo per la Formazione dei Ricercatori.

Il problema scientifico affrontato nel corso di formazione è rilevante per la pratica clinica infermieristica           

Campione

Lo studio sarà rivolto a malati  di  UO di medicina di  tre  realtà sanitarie a carattere pubblico della città di Roma ed a malati di Residenza Sanitaria Assistenziale  di due realtà sanitarie private della città di Roma.

Sarà analizzata la documentazione di archivio del 100% dei  malati ricoverati e dimessi nei sei mesi precedenti lo studio con permanenza in ricovero per periodi superiori a trenta giorni.

Criteri di inclusione

 ricovero e dimissione  nei sei mesi precedenti lo studio

Criteri di esclusione:

periodi di ricovero inferiori a trenta giorni

Strumenti

Lo studio è svolto utilizzando quattro schede di rilevazione dati:

una scheda di raccolta dati finalizzata alla evidenziazione del modello organizzativo operante nella organizzazione di riferimento della documentazione di archivio;

una scheda per classificazione degli strumenti di raccolta dati utilizzati e per la classificazione della tipologia dei dati registrati una scheda per la rilevazione dei dati presi in considerazione nella pianificazione

una scheda per la tracciabilità di dato registrato e decisione presa e per la classificazione delle decisioni prese.

Sono predisposte guide per la compilazione delle schede

E’ progettato un corso di formazione per la preparazione delle persone che svolgeranno attività di raccolta dai dati per lo studio e per la condivisione della elaborazione delle schede da utilizzare.

Procedure

1.1.1           Selezione dei partecipanti in base all’appartenenza ai settori nei quali sarà effettuata l’osservazione scientifica, su                                 indicazione dei Direttori dei Dipartimenti dell’Assistenza.

1.1.2           Consultazione dati su schede infermieristiche presso gli archivi delle strutture di riferimento

1.1.3           Corso di formazione per rilevatori accreditato ECM

I risultati attesi sono relativi alla dimostrazione di quanto le registrazioni di dati che impegnano il personale nella quotidianità abbiano poi una reale corrispondenza in aumento della qualità della assistenza a seguito di decisioni orientate dai dati .

Lo studio tende a dimostrare che l’aumento di carico di lavoro causato dall’impegno nell’utilizzo di strumenti dir registrazione diversificati e spesso complessi non è ripagato in termini di costi/ benefici dal loro utilizzo nella pratica clinica.

Questo potrebbe essere causa di implicazioni negative sul fronte medico legale ( per aver evidenziato dati dei quali non si è tenuto conto nella attività pratica), sul fronte economico ( rapporto costi/benefici), sul fronte etico ( impegno con il cittadino nel dare risposte appropriate, efficaci ed efficienti) che potrebbero essere base per ulteriore studio di approfondimento.

In questo contesto è importante definire le cause di questa evenienza, tenuto conto che nel momento in cui i dati sono effettivamente registrati, non può essere imputabile a cattiva volontà degli operatori il loro mancato utilizzo nella pratica clinica.

Altro risultato atteso è evidenziare una differenza di questa situazione tra UO operanti con modello per compiti, maggiormente orientato alle attività rispetto ai risultati, e UO con modelli organizzativi diversi  per Nursing team o Primary Nursing, per filosofia di base maggiormente orientati alla valutazione dei risultati ed alla analisi della efficacia delle decisioni prese.

Infine lo studio vuole offrire un contributo alla riflessione per una pratica clinica che è in cambiamento e miglioramento ma nella quale sono evidenti difficoltà e contraddizioni rispetto alle evidenze scientifiche ed i dati presenti nella letteratura di riferimento.

1. Törnvall E, Wilhelmsson S. Nursing documentation for communicating and evaluating care. Journal of Clinical Nursing, 2008; 17(16):2116-2124.

2. Munysia EN, Yu P, Hailey D. The changes in caregivers’ perceptions about the quality of information and benefits of nursing documentation associated with the introduction of an electronic documentation system in a nursing home. International Journal of Medical Informatics, 2011; 80:116-126.

3. Hoffmann KA, Aitken LM, Duffield C. A comparison of novice and expert nurses’ cue collection during clinical decision-making: Verbal protocol analysis. International Journal of Nursing Studies, 2009; 46:1335-1344.

4. Jefferies D, Johnson M, Griffiths R. A meta-study of the essential of quality nursing documentation. International Journal of Nursing Practice, 2010; 16:112-124.

5. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. The Cochrane Collaboration, 2009.

6. Saranto K, Kinnunen U. Evaluating nursing documentation – research designs and methods: systematic review. Journal of Advanced Nursing, 2009; 65(3):464-476.

7. Müller M, Lavin M, Needham I, van Achterberg T. Nursing diagnoses, interventions and outcomes – application and impact on nursing practice: systematic review. Journal of Advanced Nursing, 2006; 56(5):514-531.

8. Simmons B. Clinical reasoning: concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 2010; 66(5), 1151-1158.