Il comfort dei pazienti sottoposti ad impianto di picc e midline

During hospitalization, many practices of care are perceived painful for a person and, among these, there are the venipuncture to find a venous access. In case of difficulty in positioning, it may be required to im- plant a device such as the PICC and the Midline, through ultrasound guidance. Today, studies have focused on the methods of implantation and management of these venous catheters, ignoring how they can affect the life of the person assisted.

To describe the impact and the impressions that the positioning of a PICC or Midline has on caring per- sons, in particular on the clinical pathway and on the quality of perceived care. Identify the impressions perceived by the patients during the placement of the devices and in the post implant period, the aspects conditioning the basic activities of daily life.

The study will be a qualitative and quantitative type with a mixed method design, composed of two phases in which a pre-implant phase will be followed by a post-implant phase. Patients requiring the placement of a PICC or Midline will be enrolled, administering them SF-12, a VAS and semi-structured interviews will be conducted.

From the study the vascular device is expected to improve the care path, reducing venipunctures and related complications. It is expected to guarantee an improved quality of perceived care in the phase of post-implant and to recognize difficulties of management in addressing the basic activities of daily life.

L’ospedalizzazione, è uno di quei momenti nella vita di una persona in cui si è più bersagliati da pratiche, linguaggi, strutture sociali nuove e sconosciute; la quotidianità ed i bisogni vengono dominati dalla malat- tia e dall’organizzazione della cura e dell’assistenza, l’individuo diventa un caso clinico e, a volte, addirittura un numero. Negli ultimi decenni, tante ricerche hanno avuto l’obiettivo principale di studiare quali cambia- menti organizzativi e clinici possano essere messi in atto per ridurre gli effetti negativi legati alle procedure invasive, nonché in che modo si possano migliorare i percorsi clinici-assistenzialei della persona ospeda- lizzata. Quest’ultimi, importanti per garantire, un clima tranquillo e favorevole agli assistiti, permettono di affrontare il percorso di cura, con serenità e tranquillità, anche nelle pratiche più invasive, migliorandone il benessere generale facendogli ottenenere il massimo dei vantaggi in tutti i campi ed in tutte le pratiche (1–3).

Nel corso dell’ospedalizzazione le pratiche assistenziali dolorose andrebbero limitate al minimo possibile. Diverse sono le pratiche ritenute dolorose dall’assistito, tra queste, le venipunture volte al reperimento di un accesso vascolare venoso, ritenute le più fastidiose, per la loro frequenza e ripetitività durante la de- genza ospedaliera. Può succedere che nel corso del tempo le vene dei pazienti non siano più reperibili, ad esempio in caso di stravasi, flebiti, molteplici farmaci somministrati, cause anatomiche e condizioni del pa- trimonio venoso variate nel corso del ricovero (4–6). Quando risulta difficile reperire un accesso venoso, in caso di patologie croniche (ad esempio le malattie oncologiche o oncoematologiche), può essere richiesto il posizionamento di dispositivi come il PICC e il Midline, attraverso guida ecografica (7). Da diversi anni gli infermieri si occupano in prima persona dell’inserimento e della gestione di questi device, con la creazione di team infermieristici dedicati e specializzati: “infusion team” o “Picc Team” (7,8). Alcuni studi dimostrano che la formazione di infermieri specializzati e, la creazione di PICC TEAM e di Infusion Nurses, migliorano la “compliance” dei pazienti alle procedure invasive (1,9). Ruoli clinici/assistenziali, d’infermieristica avanzata, possono essere vantaggiosi nel fornire una risposta breve, competente e rassicurante e che migliori l’ef- ficienza comunicativa tra sanitari e pazienti, per re-ingegnerizzare i processi e migliorare i risultati (8,10). Sebbene sia stato scritto molto riguardo le metodiche di impianto e di gestione di questi cateteri venosi, pochi studi hanno avuto l’obiettivo principale di indagare e studiare l’impatto che la procedura di inser- zione di un PICC e/o Midline ha sulla vita dei pazienti o sul loro vissuto emotivo, indipendentemente dalla condizione clinica di base (9,11,12).

Alla luce di quanto esposto, l’obiettivo principale del presente studio è quello di raccogliere, descrivere e sintetizzare le impressioni dei pazienti rispetto al loro vissuto circa il posizionamento di PICC e Midline, circa il loro percorso clinico e circa la qualità di vita.

Obiettivo generale:

Descrivere l’impatto e le impressioni che il posizionamento di un PICC o Midline ha sulle persone assistite.

Obiettivi specifici:

1. Descrivere l’impatto e le impressioni che il posizionamento di un PICC o Midline ha sul percorso clini- co delle persone assistite.
2. Descrivere l’impatto e le impressioni che il posizionamento di un PICC o Midline ha sulla qualità delle cure percepita dalle persone assistite.
3. Descrivere le impressioni percepite e vissute dai pazienti durante il posizionamento dei device

Descrivere nel periodo post posizionamento gli aspetti condizionanti le basilari attività di vita e i fattori che incidono sul livello di soddisfazione complessivo.

Lo studio condotto sarà di tipo quali-quantitativo con disegno a metodo misto sequenziale (13,14), compo- sto di due fasi in cui una fase pre-impianto a cui seguirà una fase post-impianto. (Figura 1)

Figura 1. Struttura dello studio (Note: QUAL or qual: qualitativa; QUAN or quan: quantitativa)

Tutti i partecipanti allo studio verranno sottoposti ad impianto di device venoso con accesso periferico ecoguidato, da un team infermieristico dedicato e specializzato.

Fase 1- (QUAL-quan)

La prima fase pre-impianto, eseguita circa 30 minuti prima dell’inserzione del dispositivo; attraverso questa fase verranno raccolti i dati socio-demografici (sesso, età, scolarità, attività e impatto lavorativo), la patolo- gia del paziente e alcuni fattori correlati agli accessi vascolari venosi (numero di punture precedenti, pre- senza di eventuali stravasi o flebiti). Questi ultimi sono fattori già considerati in altri studi condotti prece- dentemente, come il miglior algoritmo clinico di scelta del dispositivo e i fattori di stadiazione per il rischio post-impianto (4,15). Oltre le variabili socio demografiche, ai pazienti verrà chiesto di indicare, il numero di punture venose, gli stravasi e ed eventuali flebiti, subite, precedentemente al posizionamento del device, utilizzando una scala visivo-analogiche (VAS), indicando un valore compreso tra 0 e 10, dove 0 rappresenta l’assenza di punture precedenti, stravasi e flebiti, e 10 il massimo. Sarà somministrato un questionario che valuta la qualità di vita quotidiana, SF-12 (16). Infine verrà richiesto al paziente, cosa provava il sul stato d’animo fortemente correlato alla procedura che dovrà subire, attraverso un’intervista qualitativa, avente finalità di tipo conoscitivo, guidata dall’intervistatore, sulla base di uno schema flessibile e non standardiz- zato di interrogazione” (17), coadiuvando il tutto con l’uso di 10 indicatori sempre relativi allo stato d’animo della persona che dovrà essere sottoposta all’impianto del device venoso.

Fase 2- (quan-QUAL)

La seconda fase post-impianto, si svolgerà, circa 10 giorni dopo il posizionamento dei device, attraverso un’intervista semi strutturata, in cui in una prima parte quantitativa, sarà chiesto al paziente di esprimere un valore, compreso tra 0 e 10, riguardante il dolore complessivamente percepito nella procedura di inser- zione (anche in questo caso è stata impiegata una VAS - scala di valutazione visivo-analogica – in caso la risposta sia positiva) ed inoltre sarà nuovamente somministrato il questionario che valuta la qualità di vita quotidiana, SF-12 (16), per vedere se c’è stata un influenza del device sulla qualità di vita quotidiana dei soggetti. Nella seconda parte, qualitativa, in cui le persone che saranno sottoposte alla procedura d’impian- to del device venoso (PICC o Midline), descriveranno le sensazioni e le impressioni che avranno provato sia durante il posizionamento, che nei giorni seguenti, nelle normali attività di vita quotidiane. Tutte le intervi- ste saranno registrate, successivamente decodificate e saranno estratti i temi principali fino a saturazione degli stessi. Le domande formulate saranno solo da guida per l’intervista effettuata.

Campione e criteri di inclusione ed esclusione

Verranno arruolati tutti i pazienti che necessitano il posizionamento di un accesso vascolare da parte del team multidisciplinare degli impianti e gestione degli accessi vascolari. I criteri d’inclusione dei partecipanti, sono: richiesta di posizionamento di cateteri CVC e CVP tipo PICC e Midline in pazienti con esaurimento del patrimonio venoso (numerose punture precedenti l’inserzione del dispositivo) e con eventuali complicanze come flebiti, stravasi, edemi, etc; un range di ricovero tra i 5 e i 10 giorni. Altri criteri fondamentali sono: la maggiore età, buona comprensione della lingua italiana e non deficit cognitivi.

Strumenti

Al campione identificato secondo i criteri stabiliti nel paragrafo precedente verranno somministrati:

• • Questionario creato ad hoc per la raccolta dei dati sociodemografici (sesso, età, scolarità, attività e impatto lavorativo), la patologia del paziente e fattori correlati agli accessi vascolari venosi (numero di punture precedenti, presenza di eventuali stravasi o flebiti);
  • SF-12, questionario che valuta la qualità di vita che verrà somministrato nel pre e post impianto del device;
  • Scala visivo-analogiche (VAS) che nel pre impianto valuterà il numero di punture venose, gli stravasi e ed eventuali flebiti, indicando un valore compreso tra 0 e 10, dove 0 rappresenta l’assenza di punture precedenti, stravasi e flebiti, e 10 il massimo.
  • Intervista semistrutturata pre e post impianto del device vascolare sulle impressioni e sull’impatto del device sull’assistenza infermieristica e sulla qualità di vita.

Norme privacy

A tutti i pazienti che accetteranno di partecipare allo studio, sarà chiesto il consenso ed verrà garantita la riservatezza dei dati sensibili, non pertinenti allo scopo della ricerca.

Analisi statistica

Tutti i risultati quantitativi saranno processati su un database Excel e poi esportati in SPPS, e analizzati utilizzando statistiche descrittive, per la stratificazione e organizzazione dei dati clinici e socio demografici raccolti, verrà eseguito un t-tests per analizzare se il valore medio ottenuto, si discostava significativamente dal range ottimale di riferimento. I dati qualitativi delle interviste, saranno trascritti in forma completa, e sa- ranno analizzate in base all’ approccio di analisi tematica (18). Tre ricercatori leggeranno e codificheranno in modo indipendentte i testi estarpolati, per minimizzare la soggettività. Successivamente si riuniranno per discutere e riflettere sui temi e garantire così, una coerenza nella codifica, le incongruenze saranno risolte mediante il consenso tra codificatori. L’analisi del testo è sarà sviluppata graficamente con WordItOut – ge- nerate word cloud ultima versione.

Dall’elaborazione e l’analisi delle informazioni ottenute da questo studio si pensa di poter verificare in che modo il posizionamento di un PICC o Midline possa incidere sulla vita delle persone assistite. Ci si aspetta che il device vascolare migliori il percorso clinico assistenziale, riducendo le numerose venipunture volte     al reperimento di un accesso vascolare venoso durante la degenza ospedaliera e non e le possibili compli- canze correlate alle venipunture, come stravasi e flebiti. Ci si aspetta di verificare una migliore qualità di vita post posizionamento dell’accesso vascolare. In merito alle basilari attività di vita quotidiana, ci si aspetta    di riscontrare delle difficoltà di gestione nell’affrontarle, come ad esempio per l’igiene, e si cercherà di sot- tolineare quale siano quelle attività principalmente difficoltose. Ci si aspetta, infine, di evidenziare i fattori correlati all’accesso venoso che soddisfano e non la persona assistita.

Lo studio che si condurrà metodo misto si inserirà nel panorama scientifico internazionale, creando una fonte di dati qualitativi affiancati e sostenuti da quelli quantitativi e getterà dei presupposti per futuri studi, volti sempre a migliorare sia la qualità del percorso clinico assistenziale sia la qualità di vita delle persone assistite.

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