Area organizzativa
2.14.2
A survey about knowledge, behaviours, training and attitudes of nurses during preparation and administration of intravenous medications in intensive care units (ICUs). A multicenter Italian study
Responsabile del Polo
Coordinatori del Progetto
Abstract
Medication errors in ICUs put patients at risk for injury or death every day1. A medication error is defined as “any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional, patient, or consumer”. These errors are costly from human, economic, and societal perspectives2. Medication safety in ICUs can be compromised because of the complexities of patient conditions, the number of medications administered, the frequent changes in medication orders, the need for weight-based dosages, potential for incompatibilities of intravenous (IV) medications, and the calculation of infusion rates for IV medications. Nursing is responsible for most of these errors and prior studies have shown that lack of knowledge and training, incorrect behaviors (e.g. poor hand washing) and attitudes put ICU patients at risk. Therefore, the aim of this study is to describe which elements of nurses’ knowledge, training, behavior, and attitude prevent errors in intensive care units during preparation and administration of intravenous medications.
Background
La sicurezza dei pazienti rappresenta un problema in tutti i sistemi sanitari avanzati; tale preoccupazione è condivisa e sottolineata dall'OMS che dal 2001 sollecita interventi urgenti da parte delle organizzazioni sanitarie stesse (Ministero Salute, 2012). Gli eventi avversi sono di gran lunga più numerosi di quelli ipotizzati o di quelli che recano un reale danno al paziente. Tali eventi portano inevitabilmente ad una cattiva qualità delle cure, intesa sia in termini di efficacia (aspetto clinico), sia in termini di aumentati costi sostenuti dalla struttura sanitaria (aspetto gestionale - organizzativo), sia come perdita di fiducia dei pazienti nei confronti dell'Azienda (perdita di immagine).
Una revisione narrativa della letteratura stima che la percentuale degli errori di terapia farmacologica sia compresa tra il 12% e il 20% del totale degli errori3. Questi errori sono costosi dal punto vista umano, economico e sociale2.
Alcuni studi hanno evidenziato che gli errori di terapia farmacologica nelle unità di terapia intensiva/rianimazione possono presentarsi a causa della complessità clinica del paziente4, dal numero di farmaci somministrati, dalle frequenti variazioni delle prescrizioni, dalla necessità di definire il dosaggio in base al peso del paziente, dalle potenziali incompatibilità tra i farmaci endovenosi e dalla velocità di somministrazione5.
Rothschild JM, et al. sostengono che gli errori di terapia farmacologica rappresentano il 78% degli errori clinici nelle unità di terapia intensiva/rianimazione, e i pazienti sperimentano in media 1,75 errori ogni giorno durante la permanenza in terapia intensiva. Circa il 20% degli errori di terapia farmacologica mettono il paziente in pericolo di vita, mentre il 40% richiedono un trattamento6.
Gli errori di terapia farmacologica nelle unità di terapia intensiva/rianimazione possono mettere a rischio la salute dei pazienti ricoverati o provocarne il decesso1.
Secondo la definizione proposta dal National CoordinatingCouncil for MedicationError Reporting and Prevention (NCCMERP), per errore di terapia farmacologica si intende ogni evento avverso, indesiderabile, non intenzionale, prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente7. Tale episodio può essere dovuto ad errore di prescrizione, di trasmissione della prescrizione, etichettatura, confezionamento o denominazione, allestimento, dispensazione, distribuzione, somministrazione, educazione, monitoraggio ed uso7.
I danni iatrogeni correlati ad errori di terapia farmacologica sono considerati un “evento sentinella”, ovvero un evento avverso di particolare gravità, rappresentando un indicatore della qualità delle cure erogate, che può causare gravi danni al paziente determinando anche una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Sistema Sanitario8,9.
Sebbene gli errori possano verificarsi durante tutto il processo di gestione del farmaco e pertanto ai fini della prevenzione10 si deve prendere in considerazione l’intero sistema di gestione delle terapie, la letteratura riporta che la fase di somministrazione rappresenta il momento più critico del processo11.
Gli eventi avversi possono verificarsi durante tutto il processo di gestione del farmaco: approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione, somministrazione, monitoraggio (Ministero della Salute, Raccomandazione n. 7, marzo 2008, per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica)8.
L’atto della somministrazione della terapia farmacologica rappresenta il 40% dell’attività clinico-assistenziale di un Infermiere12.
Gli errori provocati dalla somministrazioni multiple di farmaci possono essere particolarmente comuni in terapia intensiva13. I pazienti critici ricevono quasi il doppio dei farmaci rispetto ai pazienti ricoverati in unità operative generali, e la maggior parte dei farmaci comportano calcoli per la somministrazione in bolo o in infusione continua14,15.
Gli errori di terapia farmacologia che interessano gli infermieri e che possono accadere sono:
1. paziente sbagliato
2. farmaco sbagliato
3. dose sbagliata
4. frequenza di somministrazione sbagliata
5. via di somministrazione sbagliata
6. interazione nota
7. mancata documentazione di allergie
8. mancato controllo della documentazione di allergie
9. mancanza di informazioni cliniche.
In letteratura si evidenzia che sono 4 le variabili osservate considerate come fattori che possono influenzare gli errori di terapia farmacologica: conoscenze, attitudini, comportamenti e bisogni formativi. La letteratura ci dice che una conoscenza e formazione inadeguata degli infermieri sull’utilizzo dei farmaci endovenosi può essere segnalata come causa di errore16. Alcuni autori sono d’accordo che comportamenti professionali sbagliati (come ad esempio un lavaggio delle mani non corretto) possono essere la causa di errori di terapia farmacologica2, così come le attitudini professionali che Leape considera l’approccio migliore per identificare gli errori17.
Allo stato attuale delle conoscenze non sono ancora disponibili dati certi riferiti agli errori di terapia farmacologica negli adulti ricoverati in terapia intensiva/rianimazione.
Pochi sono gli studi che correlano conoscenze, attitudini, comportamenti e bisogni formativi degli infermieri agli errori di somministrazione dei farmaci ev.
Dalla revisione della letteratura da noi effettuata e dai documenti reperiti non esistono strumenti in grado di valutare se conoscenze, attitudini, comportamenti e bisogni formativi degli infermieri che lavorano nelle terapie intensive/rianimazioni sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive determinano un errore di terapia farmacologica.
Obiettivi di progetto
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Obiettivi generali Lo scopo del presente studio è quello di descrivere quali sono le conoscenze, attitudini, comportamenti e bisogni formativi degli infermieri che lavorano nelle terapie intensive/rianimazioni sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa e quali strategie gli infermieri possono adottare per prevenire gli errori
Obiettivi specifici · Valutazione della tipologia di errori e corrispondenza con la letteratura di riferimento. · Valutazione e attivazione di un percorso formativo per gli infermieri che lavorano in reparti di terapia intensiva per la riduzione degli errori nella preparazione e somministrazione di farmaci endovenosi. · Valutazione dell’efficacia di poster ed opuscoli informativi, nelle stazioni di cura, riguardo la somministrazione dei farmaci EV, al fine di ridurre gli errori durante la fase di preparazione e somministrazione dei farmaci stessi.
Indicatori
· N° dei Dirigenti Infermieri presenti nella riunione di convocazione per la presentazione del Progetto / su N° invitati *100 (< 10%) · N° delle unità operative di terapia intensiva/rianimazioni italiane di maggiore rilevanza nazionale aderenti al Progetto / N° dei partecipanti all’incontro informativo *100 (< 10%) · N° degli osservatori partecipanti all’evento formativo · N° di griglie di osservazione compilati · N° strutture che consolidano l’esperienza / strutture partecipanti *100 (< 10%) · N° gruppi sperimentali · N° gruppi di controllo Rilevanza Individuare la frequenza di possibili errori durante ogni singolo atto di somministrazione EV per paziente oltre un livello di accettabilità evidenziato dalla sola interazione del degente coinvolto al momento della somministrazione. La rilevazione di una media di errori giornalieri diviso la frequenza totale delle prestazioni terapeutiche effettuate in un determinato periodo di osservazione, evidenzia la sensibilità dell’errore rilevato. Lo specifico indicatore in percentile evidenzia il margine di rischio di errore oltre la soglia di accettabilità. |
Metodologia
Disegno dello studio
La survey è un metodo di ricerca empirica in cui si usa il questionario, in questo caso autosomministrato, per la rilevazione dei dati e i metodi statistici.
La presente survey è un utile strumento proprio per l’acquisizione di informazioni.
Lo studio prevede la somministrazione di un questionario agli infermieri che lavorano presso le terapie intensive/rianimazioni italiane di maggiore rilevanza nazionale; tale questionario è diviso in 7 sezioni (A-G). Nella sezione A sono contenute le informazioni anagrafiche del nostro campione; nella sezione B quelle riferite all’attività professionale, mentre nella sezione C si indaga sulle modalità di accesso all’aggiornamento bibliografico.
Dalla sezione D alla sezione G si raccolgono informazioni riguardo le conoscenze,attitudini, comportamenti e bisogni formativi degli infermieri sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive.
La ricerca si articola in 8 fasi:
v Fase 1: revisione sistematica della letteratura
v Fase 2: preparazione del questionario
v Fase 3: invio di notifica al Comitato etico
v Fase 4: coinvolgimento (somministrazione) di un numero limitato di infermieri per verificare la comprensibilità delle domande e delle risposte (fase pilota) presso 4/6 unità operative dei maggiori ospedali romani
v Fase 5: immissione dei dati raccolti in un data base appositamente costruito e validazione del questionario;
v Fase 6: pubblicazione del primo rapporto di ricerca;
v Fase 7: somministrazione estesa anche agli infermieri che lavorano presso le più rappresentative unità operative del nord Italia e del sud Italia ed elaborazione dei dati;
v Fase 8: pubblicazione del secondo rapporto di ricerca.
Il questionario è preceduto da una breve descrizione che spiega i dettagli e le finalità dello studio e garantisce ai partecipanti l’anonimato (consenso informato).
Il questionario è stato costruito ad hoc, sulla base della ricerca bibliografica e successiva revisione sistematica della letteratura, pertinente al quesito di ricerca, utilizzando domande volte ad individuare le caratteristiche demografiche (sezione A), professionali (sezione B), modalità di accesso all’aggiornamento bibliografico (sezione C), conoscenze sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensivedell’efficacia (sezione D), attitudini sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive (sezione E), comportamenti sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive (sezione F)e dei bisogni formativi sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive (sezione G).
Il disegno dello studio è di tipo cross-sectional.
Campione
Piano di campionamento e modalità di raccolta dei dati: questionario autosomministrato agli infermieri che lavorano presso le unità di terapia intensiva/rianimazione. Nella fase pilota si recluteranno almeno 100 infermieri. I questionari verranno consegnati ai coordinatori delle unità operative che li distribuiranno a tutti gli infermieri. Dopo l’avvenuta somministrazione si procederà al ritiro dei questionari compilati.
Somministrazione del questionario a livello nazionale.
Strumenti
Strutturati: questionari validati statisticamente.
Identificazione delle strutture per proporre la partecipazione alla ricerca:
· Creare una mappa con evidenziati i criteri di esclusione / inclusione (nursing team – uso scheda di terapia – orari ….)
· Identificare le terapie intensive/rianimazioni che fungeranno da campione sperimentale e di controllo in ogni struttura
Convocazione dei dirigenti e referenti
· Presentazione ricerca ed eventuali modificazioni della stessa
· Descrizione degli strumenti di indagine
· Aspettative ipotizzate dall’effettuazione del progetto
Percorso informativo sulla gestione degli strumenti di ricerca ai partecipanti del progetto stesso da parte del team di coordinamento:
· Questionario strutturato e validato
Incontro informativo presso le u.o. partecipanti al progetto
· Informazione su questionari
Monitoraggio relativo alla compilazione dei questionari e griglie di osservazione edeventuale rilevamento problemi
· Contattare ciclicamente le unità operative di terapia intensiva coinvolte nello studio per monitorare il buon andamento dei lavori e per evidenziare eventuali problemi e naturalmente cercare di risolverli.
Ritiro questionari, conteggio, decodificazione ed inserimentodati:
· Analisi dei dati
Elaborazione dati specifici per ogni UO e complessivi studio dati e formulazione ipotesi
· Strategie per il cambiamento ed il miglioramento degli eventi avversi legati alla preparazione e alla somministrazione dei farmaci E.V. in terapia intensiva
Risultati attesi
Lo studio attraverso le risposte degli infermieri, si propone di evidenziare eventuali criticità nell’organizzazione ed eventuali carenze nelle conoscenze, attitudini e bisogni formativi sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive/rianimazioni; tali informazioni si riveleranno fondamentali nella progettazione di possibili soluzioni al problema degli errori di somministrazione di farmaci EV nelle terapie intensive con danno dei pazienti non intenzionale.
L’analisi dei dati ci permetterà di evidenziare che esiste una correlazione tra conoscenze, attitudini e bisogni formativi sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive e gli errori di terapia farmacologica.
Conoscere gli errori e le correlazioni ci permetterà di finalizzare gli interventi per ridurli.
Un altro risultato atteso è valutare il grado di accordo da parte del personale infermieristico nel dare importanza alla segnalazione dell’errore come occasione per il miglioramento dell’assistenza.
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