A survey about knowledge, behaviours, training and attitudes of nurses

Medication errors in ICUs put patients at risk for injury or death every day¹. A medication error is defined as “any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional, patient, or consumer”. These errors are costly from human, economic, and societal perspectives². Medication safety in ICUs can be compromised because of the complexities of patient conditions, the number of medications administered, the frequent changes in medication orders, the need for weight-based dosages, potential for incompatibilities of intravenous (IV) medications, and the calculation of infusion rates for IV medications. Nursing is responsible for most of these errors and prior studies have shown that lack of knowledge and training, incorrect behaviors (e.g. poor hand washing) and attitudes put ICU patients at risk. Therefore, the aim of this study is to describe which elements of nurses’ knowledge, training, behavior, and attitude prevent errors in intensive care units during preparation and administration of intravenous medications.

La sicurezza dei pazienti rappresenta un problema in tutti i sistemi sanitari avanzati; tale preoccupazione è condivisa e sottolineata dall'OMS che dal 2001 sollecita interventi urgenti da parte delle organizzazioni sanitarie stesse (Ministero Salute 2012). Gli eventi avversi sono di gran lunga più numerosi di  quelli ipotizzati o di quelli che recano un reale danno al paziente. Tali eventi portano inevitabilmente ad una cattiva qualità delle cure, intesa sia in termini di efficacia (aspetto clinico), sia in termini di aumentati costi sostenuti dalla struttura sanitaria (aspetto gestionale - organizzativo), sia come perdita di fiducia dei pazienti nei confronti dell'Azienda (perdita di immagine).

Una revisione narrativa della letteratura stima che la percentuale degli errori di terapia farmacologica sia compresa tra il 12% e il 20% del totale degli errori². Questi errori sono costosi dal punto vista umano, economico e sociale.³

     Alcuni studi hanno evidenziato che gli errori di terapia farmacologica nelle unità di terapia intensiva/rianimazione possono presentarsi a causa della complessità clinica del paziente,⁴ dal numero di farmaci somministrati, dalle frequenti variazioni delle prescrizioni, dalla necessità di definire il dosaggio in base al peso del paziente, dalle potenziali incompatibilità tra i farmaci endovenosi e dalla velocità di somministrazione.⁵

     Rothschild JM, et al. sostengono che gli errori di terapia farmacologica rappresentano il 78% degli errori clinici nelle unità di terapia intensiva/rianimazione, e i pazienti sperimentano in media 1,75 errori ogni giorno durante la permanenza in terapia intensiva. Circa il 20% degli errori di terapia farmacologica mettono il paziente in pericolo di vita, mentre il 40% richiedono un trattamento.⁶

     Gli errori di terapia farmacologica nelle unità di terapia intensiva/rianimazione possono mettere a rischio la salute dei pazienti ricoverati o provocarne il decesso¹.

     Secondo la definizione proposta dal National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), per errore di terapia farmacologica si intende ogni evento avverso, indesiderabile, non intenzionale, prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente.⁷ Tale episodio può essere dovuto ad errore di prescrizione, di trasmissione della prescrizione, etichettatura, confezionamento o denominazione, allestimento, dispensazione, distribuzione, somministrazione, educazione, monitoraggio ed uso.⁷

     I danni iatrogeni correlati ad errori di terapia farmacologica sono considerati un “evento sentinella”, ovvero un evento avverso di particolare gravità, rappresentando un indicatore della qualità delle cure erogate, che può causare gravi danni al paziente determinando anche una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Sistema Sanitario.^8,9

     Sebbene gli errori possano verificarsi durante tutto il processo di gestione del farmaco e pertanto ai fini della prevenzione¹⁰ si deve prendere in considerazione l’intero sistema di gestione delle terapie, la letteratura riporta che la fase di somministrazione rappresenta il momento più critico del processo.¹¹

     Gli eventi avversi possono verificarsi durante tutto il processo di gestione del farmaco: approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione, somministrazione, monitoraggio (Ministero della Salute, Raccomandazione n. 7, marzo 2008, per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica).⁸

     L’atto della somministrazione della terapia farmacologica rappresenta il 40% dell’attività clinico-assistenziale di un Infermiere.¹²

     Gli errori provocati dalla somministrazioni multiple di farmaci possono essere particolarmente comuni in terapia intensiva.¹³ I pazienti critici ricevono quasi il doppio dei farmaci rispetto ai pazienti ricoverati in unità operative generali, e la maggior parte dei farmaci comportano calcoli per la somministrazione in bolo o in infusione continua.^14,15

     Alcuni farmaci sono soggetti al pericolo di scambio e sono identificati con la sigla LASA, acronimo inglese delle parole Look-Alike e Sound-Alike. I farmaci LASA sono farmaci confondibili tra loro per somiglianza o per assonanza.¹⁶

Tra gli errori in terapia, quello dello scambio dei farmaci incide per circa il 40% dei casi.¹⁷

Gli errori di terapia farmacologia che interessano gli infermieri e che possono accadere sono:

1.    Paziente sbagliato.

2.    Farmaco sbagliato.

3.    Dose sbagliata.

4.    Frequenza di somministrazione sbagliata.

5.    Via di somministrazione sbagliata.

6.    Interazione nota.

7.    Mancata documentazione di allergie.

8.    Mancato controllo della documentazione di allergie.

9.    Mancanza di informazioni cliniche.

     In letteratura si evidenzia che sono 4 le variabili osservate considerate come fattori che possono influenzare gli errori di terapia farmacologica: conoscenze, attitudini, comportamenti e bisogni formativi. La letteratura ci dice che una conoscenza e formazione inadeguata degli infermieri sull’utilizzo dei farmaci endovenosi  può essere segnalata come causa di errore¹⁸. Alcuni autori sono d’accordo che comportamenti professionali sbagliati (come ad esempio un lavaggio delle mani non corretto) possono essere la causa di errori di terapia farmacologica², così come le attitudini professionali che Leape considera l’approccio migliore per identificare gli errori¹⁹.

     Allo stato attuale delle conoscenze non sono ancora disponibili dati certi riferiti agli errori di terapia farmacologica negli adulti ricoverati in terapia intensiva/rianimazione.

     Pochi sono gli studi che correlano conoscenze, attitudini, comportamenti e bisogni formativi degli infermieri agli errori di somministrazione dei farmaci Ev.

     Dalla revisione della letteratura da noi effettuata e dai documenti reperiti non esistono strumenti in grado di valutare se conoscenze, attitudini, comportamenti e bisogni formativi degli infermieri che lavorano nelle terapie intensive/rianimazioni sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive determinano un errore di terapia farmacologica.

Rilevanza

Individuare la frequenza di possibili errori durante ogni singolo atto di somministrazione EV per paziente oltre un livello di accettabilità evidenziato dalla sola interazione del degente coinvolto al momento della somministrazione. La rilevazione di una media di errori giornalieri diviso la frequenza totale delle prestazioni terapeutiche effettuate in un determinato periodo di osservazione, evidenzia la sensibilità dell’errore rilevato. Lo specifico indicatore in percentile evidenzia il margine di rischio di errore oltre la soglia di accettabilità.

Disegno dello studio

La survey è un metodo di ricerca empirica in cui si usa il questionario, in questo caso autosomministrato, per la rilevazione dei dati e i metodi statistici.

La presente survey è un utile strumento proprio per l’acquisizione di informazioni.

Lo studio prevede la somministrazione di un questionario agli infermieri che lavorano presso le terapie intensive/rianimazioni italiane di maggiore rilevanza nazionale; tale questionario è diviso in 7 sezioni (A-G). Nella sezione A sono contenute le informazioni anagrafiche del nostro campione; nella sezione B quelle riferite all’attività professionale, mentre nella sezione C si indaga sulle modalità di accesso all’aggiornamento bibliografico.

Dalla sezione D alla sezione G si raccolgono informazioni riguardo le conoscenze, attitudini, comportamenti e bisogni formativi degli infermieri sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive.

La ricerca si articola in 8 fasi:

Fase 1: revisione sistematica della letteratura;

Fase 2: preparazione del questionario;

Fase 3: invio di notifica al comitato etico;

Fase 4: coinvolgimento (somministrazione) di un numero limitato di infermieri, per verificare la comprensibilità delle domande e delle risposte (fase pilota) presso 4/6 unità operative dei maggiori ospedali romani;

Fase 5: immissione dei dati raccolti in un data base appositamente costruito, analisi statistica dei dati e validazione del questionario;

Fase 6: pubblicazione del primo rapporto di ricerca;

Fase 7: somministrazione estesa anche agli infermieri che lavorano presso le più rappresentative unità operative del nord Italia e del sud Italia ed elaborazione dei dati;

Fase 8: pubblicazione del secondo rapporto di ricerca.

Il questionario è preceduto da una breve descrizione che spiega i dettagli e le finalità dello studio e garantisce ai partecipanti l’anonimato (consenso informato).

Il questionario è stato costruito ad hoc, sulla base della ricerca bibliografica e successiva revisione sistematica della letteratura, pertinente al quesito di ricerca, utilizzando domande volte ad individuare le caratteristiche demografiche (sezione A), professionali (sezione B), modalità di accesso all’aggiornamento bibliografico (sezione C), conoscenze sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensivedell’efficacia (sezione D), attitudini sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive (sezione E), comportamenti sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive (sezione F)e dei bisogni formativi sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive (sezione G). 

Il disegno dello studio è di tipo cross-sectional.

Campione

Piano di campionamento e modalità di raccolta dei dati: questionario autosomministrato agli infermieri che lavorano presso le unità di terapia intensiva/rianimazione. Approvazione del Comitato Etico. Nella fase pilota si recluteranno almeno 100 infermieri. I questionari verranno consegnati ai coordinatori delle unità operative che li distribuiranno a tutti gli infermieri. Dopo l’avvenuta somministrazione si procederà al ritiro dei questionari compilati.

Somministrazione del questionario a livello nazionale.

Strumenti

Strutturati: questionari validati statisticamente.

Identificazione delle strutture per proporre la partecipazione alla ricerca:

·         Creare una mappa con evidenziati i criteri di esclusione / inclusione (nursing team – uso scheda di terapia – orari ….).

·         Identificare le terapie intensive/rianimazioni che fungeranno da campione sperimentale e di controllo in ogni struttura.

Convocazione dei dirigenti e referenti

·         Presentazione ricerca ed eventuali modificazioni della stessa.

·         Descrizione degli strumenti di indagine.

·         Aspettative ipotizzate dall’effettuazione del progetto.

Percorso informativo sulla gestione degli strumenti di ricerca ai partecipanti del progetto stesso da parte del team di coordinamento:

·         Questionario strutturato e validato.

Incontro informativo presso le UU.OO. partecipanti al progetto

·         Informazione su questionari.

Monitoraggio relativo alla compilazione dei questionari ed eventuale rilevamento problemi

·         Contattare ciclicamente le unità operative di terapia intensiva coinvolte nello studio per monitorare il buon andamento dei lavori e per evidenziare eventuali problemi e naturalmente cercare di risolverli.

Ritiro questionari, conteggio, decodificazione ed inserimento dati (data entry):

·         Analisi dei dati.

Elaborazione dati specifici per ogni UO e complessivi, studio dati e formulazione ipotesi

·         Strategie per il cambiamento ed il miglioramento degli eventi avversi legati alla preparazione e alla somministrazione dei farmaci E.V. in terapia intensiva.

Lo studio attraverso le risposte degli infermieri, si propone di evidenziare eventuali criticità nell’organizzazione ed eventuali carenze nelle conoscenze, attitudini e bisogni formativi sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive/rianimazioni; tali informazioni si riveleranno fondamentali nella progettazione di possibili soluzioni al problema degli errori di somministrazione di farmaci EV nelle terapie intensive con danno dei pazienti non intenzionale.

L’analisi dei dati ci permetterà di evidenziare che esiste una correlazione tra conoscenze, attitudini e bisogni formativi sull’utilizzo dei farmaci per via endovenosa nelle terapie intensive e gli errori di terapia farmacologica.

Conoscere gli errori e le correlazioni ci permetterà di finalizzare gli interventi per ridurli.

Un altro risultato atteso è valutare il grado di accordo da parte del personale infermieristico nel dare importanza alla segnalazione dell’errore come occasione per il miglioramento dell’assistenza.

1.      Frith KH. Medication errors in the intensive care unit: literature review using the SEIPS model. AACN Adv Crit Care. 2013 Oct-Dec;24(4):389-404.

2.      Dennison RD. A medication safety education program to reduce the risk of harm caused by medication errors. J Contin Educ Nurs. 2007;38(4):176-184.

3.      Alvaro R, Bagnasco A, Del Negro L, Lancia L, Rubbi I, Sasso L et al. La sicurezza nella somministrazione della terapia farmacologica: una revisione narrativa della letteratura. L’Infermiere 2009;53(3):22-26.

4.      Kiekkas P, Karga M, Lemonidou C, Aretha D, Karanikolas M. Medication errors in critically ill adults: a review of direct observation evidence. Am J Crit Care. 2011 Jan;20(1):36-44

5.      Moyen E, Camiré E, Stelfox HT. Clinical review: medication errors in critical care. Crit Care. 2008;12(2):208.

6.      Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, Stone PH, Lilly CM, Katz JT, Czeisler CA, Bates DW. The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med. 2005 Aug;33(8):1694-700.

7.      National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention – NCCPMERP disponibile alla pagina www.nccmerp.org (data ultimo accesso: 31-05-2014).

8.      Ministero della Salute. Dipartimento della qualità Direzione generale della programmazione Sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema - ufficio III, Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologia. Raccomandazione n. 7, Marzo 2008.

9.      Ministero della Salute. Dipartimento della qualità, direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema ufficio III. Risk management in Sanità. Il problema degli errori. Commissione Tecnica sul Rischio Clinico DM 5 marzo 2003.

10.  Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondson A, Leape LL. Preventable adverse drug events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care and general care units. Crit Care Med. 1997;25(8):1289-1297.

11.  Krahenbuhl-Melcher A, Schlienger R, Lampert M, Haschke M, Drewe J, Krahenbuhl S. Drug-related problems in hospitals: a review of the recent literature. DrugSaf. 2007;30(5):379-407.

12.  Armitage G, Knapman H. Adverse events in drug administration: a literature review. J Nurs Manage. 2003;11(2):130-140.

13.  van den Bemt PM, Fijn R, van der Voort PH, Gossen AA, Egberts TC, Brouwers JR. Frequency and determinants of drug administration errors in the intensive care unit. Crit Care Med. 2002 Apr;30(4):846-50.

14.  Hussain E, Kao E. Medication safety and transfusion errors in the ICU and beyond. Crit Care Clin. 2005;21(1):91-110.

15.  Jones SW. Reducing medication administration errors in nursing practice. Nurs Stand 2009 Aug19-25;23(50):40-6.

16.  Ministero della Salute, raccomandazione n.12: “Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-Alike/Sound-Alike”;12 Agosto 2010

17.  AIFA, L’errore terapeutico, quando umano e quando diabolico. Bollettino di informazione sui farmaci, 2005

18.  Abbasinazari M, Zareh-Toranposhti S, Hassani A, Sistanizad M, Azizian H, Panahi Y. The effect of information provision on reduction of errors in intravenous drug preparation and administration by nurses in ICU and surgical wards. Acta Med Iran. 2012 Nov;50(11):771-7.

19.  Leape LL. Error in medicine. JAMA. 1994 Dec 21;272(23):1851-7.