Riduzione degli errori da somministrazione di farmaci (2011)

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Dati italiani in merito alla problematica legata al rischio clinico scarseggiano sia perché forse non esiste ancora una reale consapevolezza del problema, sia perché vi è un forte timore della perseguibilità penale della responsabilità individuale. Si riporta la ricerca condotta dalla ASL 11 di Empoli dove sono stati monitorati gli errori per un periodo di 10 mesi (2000 – 2001) in cui il 55% delle segnalazioni degli errori sono attribuibili  al trattamento infermieristico. Di questi il 61% riferisce alla trascrizione errata della terapia, il 15% alla  preparazione non corretta del paziente per esami diagnostici, il 13% alle cadute accidentale del paziente, il 6% ai prelievi di sangue non eseguiti, e il 5% allo smarrimento delle provette. Anche il Rapporto PiT Salute 2008 Cittadinanzattiva -Tribunale per i diritti del malato riporta segnalazioni dei  cittadini che indicano prevalentemente errori durante lo svolgimento di interventi chirurgici (53%) piuttosto che errata diagnosi (26%). Degna di nota anche la percentuale (12%) di casi di errata terapia. PereErrore di somministrazione, (oggetto dell’indagine) intendiamo la variazione della terapia farmacologia che il medico ha prescritto e il farmaco preso dal paziente. Gli errori in questa fase sono ascrivibili a diversi momenti: non coinvolgimento e non informazione del paziente  circa la terapia che gli è stata prescritta inclusi gli effetti collaterali e non favorendo domande relativamente alla terapia, non controllo della prescrizione del dosaggio, della concentrazione, della via di somministrazione, della scadenza, dell’etichetta del farmaco, della velocità della pompa di infusione, della non verifica della corrispondenza fra quanto indicato nella scheda di terapia e quanto effettivamente presente sul carrello delle terapie,  della non verifica dell’identità del paziente, del non rispetto norme di asepsi, della terapia preparata da un operatore e somministrata da altro (massima attenzione alla regola delle 6 G: giusto farmaco, giusta dose, giusta via, giusta ora, giusto paziente, giusta registrazione).

Il Collegio IPASVI di Roma nel triennio 2007 – 2009 ha realizzato nel territorio di Roma e provincia una serie di corsi itineranti dal titolo la gestione di un team infermieristico strumenti e metodologie. I dati presi in esame sono il risultato di lavori di gruppo eseguiti dagli infermieri e coordinatori che hanno preso parte al corso, durante il quale seguivano una sessione teorica sull’utilizzo di strumenti e metodologie per la definizione analisi e risoluzione dei problemi operativi. Nel pomeriggio prendevano parte alla sessione pratica dove applicavano praticamente gli strumenti presentati nella parte teorica e realizzavano un lavoro per la determinazione degli errori legati alla somministrazione della terapia nelle realtà operative di appartenenza. Ogni gruppo di lavoro era costituito da 10 partecipanti che nella prima fase dell’esercitazione utilizzava due strumenti : Il brainstorming per identificare le principali cause di errore nella somministrazione della terapia sulla base della propria esperienza maturata nella realtà di appartenenza, e il diagramma causa effetto che rappresentava graficamente le cause raggruppate in macroaree che sono fonte di  errore nella somministrazione. Gli schemi dei diagrammi causa effetto analizzati sono 188 per un totale di 1880 partecipanti provenienti da contesti ospedalieri ambulatoriali e domiciliari di Roma e provincia.

Le macroaree identificate sono undici: Risorse materiali (6,8%)  - Risorse Umane (25,5%) – Organizzazione e gestione (20,5%) – Documentazione infermieristica (3,9%) – Ambiente (12,2%) – Fattori esterni (0,5%) – Farmaco (7,4%) – Strumenti (2,4%) – Formazione(3%)  – Paziente (15,2%) – Metodo e processo.(2,4%) .

Le macroaree nelle quali si riscontra la causa DISTRAZIONE sono 3 : Risorse Umane . Fattori esterni. Ambiente per un totale del 38,2 % Quindi 1880 infermieri attribuiscono alla causa distrazione il 38,2 % . 

Obiettivi generali

• L’obiettivo generale del presente studio è quello di ridurre il numero di distrazioni e, conseguentemente, il numero di errori che si verificano durante la somministrazione dei farmaci.

Obiettivi specifici

• Valutare la tipologia di distrazione (chi e perche) a cui viene sottoposto l’infermiere durante la somministrazione dei farmaci;
• Valutare l’efficacia di un abbigliamento ad hoc accompagnato da una cartellonistica di “non disturbo” sull’incidenza di distrazioni;
• Valutare la correlazione tra diminuzione di distrazioni durante la somministrazione dei farmaci e diminuzione degli errori

Indicatori

• N° dei Dirigenti Infermieristici presenti nella riunione di convocazione per la presentazione del Progetto / su N° invitati *100 (< 10%)
• N° delle Strutture Sanitarie di Roma e Provincia aderenti al Progetto / N° dei partecipanti all’incontro informativo *100 (< 10%)
• N° degli osservatori partecipanti all’evento formativo
• N° di griglie di osservazione compilati
• N° strutture che consolidano l’esperienza / strutture partecipanti *100 (< 10%)
• N° gruppi sperimentali
• N° gruppi di controllo

D  =      Distrazione

Tgg=     Totale giorni osservati

DT =     Totale Distrazioni registrate

DMg=    Distrazione Media Giornaliera

DMPz=   Distrazione Media Singolo paziente

TPz =    Totale Pazienti sottoposti a terapia

D1 =     Distrazione da parte dei degenti

D2 =     Distrazione da parte di estranei alle attività di degenza

D3 =     Distrazione da parte di altri operatori sanitari coinvolti

D4 =     Distrazione da parte di Medici coinvolti

D5 =     Distrazione da parte di Infermieri coinvolti

DT =     Totale delle distrazioni registrate (D1 + D2 + D3 + D4 + D5)

DMg=    DT/Tgg

DMPz=   DT/TPz

ID =      Indicatore di Distrazione

ID =      DMg/TPz x100

Accettabilità (A)

A = (DT –TPz)/Tgg x100

A = 1 D x 1Pz/1gg x100

A = 1%

RILEVANZA

Individuare la frequenza di possibili distrazioni durante ogni singolo atto di somministrazione per degente oltre un livello di accettabilità data dalla sola interazione del degente coinvolto al momento della somministrazione. Altre possibili distrazioni possono potenzialmente distogliere l’operatore nel raggiungimento della giusta concentrazione a favore di possibili condizioni di rischio di errore terapeutico. La rilevazione di una media delle distrazioni giornaliere diviso la frequenza totale delle prestazioni terapeutiche effettuate in un determinato periodo di osservazione, evidenzia la sensibilità della distrazione rilevata. Lo specifico indicatore in percentile evidenzia il margine di rischio di errore oltre la soglia di accettabilità.

Disegno dello studio

Ricerca sperimentale quantitativa. Studio osservazionale che è’ diretta alla scoperta di relazioni e cause-effetti che portano alla riduzione di errori nella fase di somministrazione attraverso un abbigliamento dedicato ed alla presenza di una cartellonistica di “non disturbo.

Campione

Almeno due unità operative per azienda partecipante al progetto, con l’assegnazione casuale ai campioni per la manipolazione delle variabili: abbigliamento e cartellonistica di non disturbo.

Strumenti

Strutturati:  questionari e griglie di osservazione.

Procedure

Tutto il percorso del progetto, dalla sua ideazione al suo completamento è suddiviso per fasi:

INCONTRO TRA I RICERCATORI PER:

- scrivere il progetto

- creare una griglia di osservazione 

- creare un questionario di n. domande, i cui elementi vertono su pareri e sensazioni personali riguardanti alcuni aspetti caratteristici del processo terapeutico

- sperimentazione griglia osservazione e questionari

- validazione strumento

IDENTIFICAZIONE DELLE STRUTTURE PER PROPORRE LA COLLABORAZIONE ALLA RICERCA:

-          creare una mappa con evidenziati i criteri di esclusione / inclusione (nursing team – uso scheda di terapia – orari ….)

-          identificare il campione sperimentale e di controllo in ogni struttura

CONVOCAZIONE DEI DIRIGENTI E REFERENTI

- presentazione ricerca

- descrizione degli strumenti

- aspettative

PERCORSO INFORMATIVO SULLA GESTIONE DEGLI STRUMENTI DI RICERCA  ai referenti:

-          griglia di osservazione

-          questionario

VISITA PERSONALE DEI RICERCATORI PRESSO LE U.O.

- consegna questionari e griglie

MONITORIZZAZIONE RELATIVA ALLA COMPILAZIONE DEI QUESTIONARI E GRIGLIE DI OSSERVAZIONE ED EVENTUALE RILEVAMENTO PROBLEMI DI VARIA NATURA

- contattare  ciclicamente le U.O. per monitorare il buon andamento dei lavori e per evidenziare eventuali problemi e naturalmente cercare di risolverli.

RITIRO QUESTIONARI E GRIGLIE DI OSSERVAZIONE, CONTEGGIO, DECODIFICAZIONE ED INSERIMENTO DATI:

-          rispondenza

ELABORAZIONE DATI SPECIFICI PER OGNI U.O. E COMPLESSIVI

STUDIO DATI E FORMULAZIONE IPOTESI

- strategie per il cambiamento ed il miglioramento

CONVEGNO E PUBBLICAZIONE

Procedure

PERCORSO METODOLOGICO

Tutto il percorso del progetto, dalla sua ideazione al suo completamento è

suddiviso per fasi:

INCONTRO TRA I RICERCATORI PER:

- scrivere il progetto

- creare una griglia di osservazione 

- creare un questionario di n. domande, i cui elementi vertono su pareri e sensazioni personali riguardanti alcuni aspetti caratteristici del processo terapeutico

- sperimentazione griglia osservazione e questionari

- validazione strumento

IDENTIFICAZIONE DELLE STRUTTURE PER PROPORRE LA COLLABORAZIONE ALLA RICERCA:

-          creare una mappa con evidenziati i criteri di esclusione / inclusione (nursing team – uso scheda di terapia – orari ….)

-          identificare il campione sperimentale e di controllo in ogni struttura

CONVOCAZIONE DEI DIRIGENTI E REFERENTI

- presentazione ricerca

- descrizione degli strumenti

- aspettative

PERCORSO INFORMATIVO SULLA GESTIONE DEGLI STRUMENTI DI RICERCA  ai referenti:

-          griglia di osservazione

-          questionario

VISITA PERSONALE DEI RICERCATORI PRESSO LE U.O.

- consegna questionari e griglie

MONITORIZZAZIONE RELATIVA ALLA COMPILAZIONE DEI QUESTIONARI E GRIGLIE DI OSSERVAZIONE ED EVENTUALE RILEVAMENTO PROBLEMI DI VARIA NATURA

- contattare  ciclicamente le U.O. per monitorare il buon andamento dei lavori e per evidenziare eventuali problemi e naturalmente cercare di risolverli.

RITIRO QUESTIONARI E GRIGLIE DI OSSERVAZIONE, CONTEGGIO, DECODIFICAZIONE ED INSERIMENTO DATI:

-          rispondenza

ELABORAZIONE DATI SPECIFICI PER OGNI U.O. E COMPLESSIVI

STUDIO DATI E FORMULAZIONE IPOTESI

- strategie per il cambiamento ed il miglioramento

CONVEGNO E PUBBLICAZIONE

Le informazioni obiettive ricavate dall'osservazione diretta si riveleranno preziosi nella progettazione di possibili soluzioni al problema degli errori di somministrazione da distrazione con danno dei pazienti non intenzionale. Questa ricerca richiederà conoscenze locali e coinvolgimento del personale per essere sostenibile.

Indicatori

D  =      Distrazione

Tgg=     Totale giorni osservati

DT =     Totale Distrazioni registrate

DMg=    Distrazione Media Giornaliera

DMPz=   Distrazione Media Singolo paziente

TPz =    Totale Pazienti sottoposti a terapia

D1 =     Distrazione da parte dei degenti

D2 =     Distrazione da parte di estranei alle attività di degenza

D3 =     Distrazione da parte di altri operatori sanitari coinvolti

D4 =     Distrazione da parte di Medici coinvolti

D5 =     Distrazione da parte di Infermieri coinvolti

DT =     Totale delle distrazioni registrate (D1 + D2 + D3 + D4 + D5)

DMg=    DT/Tgg

DMPz=   DT/TPz

ID =      Indicatore di Distrazione

ID =      DMg/TPz x100

Accettabilità (A)

A = (DT –TPz)/Tgg x100

A = 1 D x 1Pz/1gg x100

A = 1%

RILEVANZA

Individuare la frequenza di possibili distrazioni durante ogni singolo atto di somministrazione per degente oltre un livello di accettabilità data dalla sola interazione del degente coinvolto al momento della somministrazione. Altre possibili distrazioni possono potenzialmente distogliere l’operatore nel raggiungimento della giusta concentrazione a favore di possibili condizioni di rischio di errore terapeutico. La rilevazione di una media delle distrazioni giornaliere diviso la frequenza totale delle prestazioni terapeutiche effettuate in un determinato periodo di osservazione, evidenzia la sensibilità della distrazione rilevata. Lo specifico indicatore in percentile evidenzia il margine di rischio di errore oltre la soglia di accettabilità.

1.    Alvaro R, et al. La sicurezza nella somministrazione della terapia farmacologica: una revisione narrativa della letteratura. L’Infermiere 2009; 3: 22-6.

2.    Borgia L. Ecco la strategia anti errore. Il sole 24 ore Sanità 27 marzo 2006: 26.

3.    Falli F, Ottomanelli G. Imparare dagli errori. IPASVI La Spezia 2005.

4.    Festini F, Sperotto S, Neri S. La sicurezza della terapia: strategie e strumenti per gli infermieri. Assistenza Infermieristica e Ricerca 2007; 26 (3): 165-79.

5.    Joanna Briggs Institute. Strategie per diminuire gli errori di terapia  riferite alla popolazione anziana. Best Practice  2005; 9 (4).

6.    Ministero della Salute, Dipartimento della qualità, direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema ufficio III. Risk management in Sanità. Il problema degli errori. Commissione Tecnica sul Rischio Clinico DM 5 marzo 2003

7.    Ministero della Salute Dipartimento della qualità Direzione generale della programmazione Sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema - ufficio III, Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica, Raccomandazione n. 7, Marzo 2008

8.    Tomassetti R. Se gli infermieri sono pochi  le terapie falliscono (e si muore di più). L’infermiere 2003; (1):  20-8

9.    Jones SW. Reducing medication administration errors in nursing practice. Nursing Standard (NURS STAND), 2009 Aug 19-25; 23(50): 40-6

10.  Santell JP, Hicks RW, Protzel MRN. News watch: drug update. Error watch: annoyance asid e, distractions spell trouble. RN (RN), 2003 Dec; 66(12): 96, 76-7

11.  Zhan C, Hicks RW, Blanchette CM, Keyes MA, Cousins DD. Potential benefits and problems with computerized prescriber order entry: analysis of a voluntary medication error-reporting database. American Journal of Health-System Pharmacy (AM J HEALTH SYST PHARM AJHP), 2006 Feb 15; 63(4): 353-8

12.  Kreckler S, Catchpole K, Bottomley M, Handa A, McCulloch P. Interruptions during drug rounds: an observational study. British Journal of Nursing (BJN) (BR J NURS), 2008 Nov 27-Dec 10; 17(21): 1326, 1328-30

13.  Beyea SC. Distractions, interruptions, and patient safety. AORN Journal (AORN J), 2007 Jul; 86(1): 109-10, 112