QUALITFAMSTROKE

L'ictus cerebrale rappresenta un importante problema di sanità pubblica in quanto è in continuo aumento a causa dell'invecchiamento della popolazione. L'ictus non interessa solo il paziente ma anche la famiglia che se ne prende cura. Lo scopo di questo studio triennale è di descrivere la qualità di vita (QDV) dei pazienti e dei caregiver per un anno dopo la dimissione dalle unità di riabilitazione. Si utilizzerà un disegno longitudinale con raccolta dati ogni tre mesi. I risultati permetteranno di conoscere l' "andamento" della QDV dei pazienti e dei caregiver dopo l'ictus e individuare le variabili che la influenzano. Inoltre, i risultati permetteranno di elaborare linee guida e protocolli per migliorare l'assistenza infermieristica verso il paziente ed il caregiver.

L’ictus cerebrale (o stroke) rappresenta la seconda causa di morte nel mondo e la principale causa di disabilità nella popolazione adulta (1). Da un recente studio epidemiologico europeo (2)è emerso che lo stroke ha un’incidenza per anno di 141,3 casi ogni 100.000 abitanti negli uomini e 94,6 casi nelle donne. E’ un evento patologico che nel 75% dei casi interessa persone dopo i 65 anni d’età (3)e, considerato l’invecchiamento costante della popolazione italiana, è possibile prevedere un numero crescente di individui che nel prossimo futuro saranno interessati da tale patologia con tutte le problematiche assistenziali, economiche e familiari connesse alla disabilità post stroke. La letteratura riporta che dopo un ictus cerebrale, l’invalidità, la depressione post stroke (che interessa il 30% dei pazienti) e l’età avanzata sono predittori di bassa qualità di vita (QDV) nei pazienti (4, 5).

Dopo la fase acuta ed il periodo di riabilitazione, il paziente viene assistito dalla famiglia dove è presente un caregiver che si fa carico delle sue necessità. Dalla ricerca è stato ampiamente dimostrato che i caregiver di persone colpite da stroke presentano elevati livelli di stress, burden, ansia, depressione e bassa QDV (6, 7)e che queste variabili peggiorano, a loro volta, la QDV del paziente (8)ed aumentano i tassi di  riospedalizzazione impropria con conseguente aumento della spesa sanitaria (9-11).

In Italia la QDV del paziente dopo lo stroke ha ricevuto poca attenzione dalla ricerca. Alcuni studi si sono limitati solo ad approfondire la depressione post stroke (12-14), altri hanno valutato l’effetto della riabilitazione sulla QDV (15, 16). Non è mai stata studiata la QDV dopo che il paziente viene dimesso dalle strutture riabilitative. Inoltre,  nonostante la letteratura internazionale attribuisca ai caregiver di pazienti con ictus un ruolo chiave nel garantire l’assistenza extraospedaliera, la loro QDV, in Italia, non è mai stata studiata. Non sappiamo quindi se esista una interazione tra QDV del paziente e QDV del caregiver.

1. Studiare la qualità di vita dei pazienti e dei caregiver dopo ictus cerebrale al momento della dimissione dalle unità di riabilitazione.

2. Studiare con un disegno longitudinale l’andamento della qualità di vita del paziente e del caregiver nel corso del primo anno dopo l’ictus cerebrale.

3. Individuazione dei predittori della qualità di vita del paziente e del caregiver ed elaborazione di linee guida per migliorare l’assistenza infermieristica al paziente ed al caregiver.

Disegno dello studio

Per l’obiettivo n. 1 si utilizzerà un disegno descrittivo-correlazionale;

per l’obiettivo n. 2 si utilizzerà un disegno longitudinale con raccolta dati a 3, 6, 9 e 12 mesi dalla dimissione dalla Riabilitazione.

Campione

Si prevede di arruolare un campione costituito da 500 coppie di pazienti con ictus e relativi caregiver.

Criteri di inclusione per i pazienti:

1. Pazienti con ictus (diagnosticato tramite TAC o RMN) in dimissione dalle Unità di Riabilitazione che hanno dato il consenso a prendere parte allo studio.

Criteri di esclusione per i pazienti:

1. Gravi deficit neurologici dovuti a esiti di un precedente ictus e quindi preesistenti all’episodio che li ha portati al ricovero (paresi/paralisi, neglect, demenza);
2. Comorbidità con altre patologie motorie (SLA, Parkinson, Sclerosi Multipla, Neuropatie);

3. Grave afasia o ridotto livello di coscienza;

4. Patologia neoplastica in atto;

5. Grave insufficienza d’organo (solo insufficienza renale cronica in dialisi);

Criteri di inclusione per i caregiver:

1. Essere individuato come caregiver dal paziente. Per le finalità di questo studio il caregiver viene definito come quella persona non pagata, interna o esterna alla famiglia, che si occupa o che si assume la responsabilità principale della persona affetta da ictus.
2. Consenso a prendere parte allo studio. Verranno arruolati i caregiver solo se lo saranno i relativi pazienti.

Strumenti

Per raccogliere i dati verranno utilizzati strumenti di ricerca validi e affidabili somministrati sia sui pazienti che sui caregiver. In particolare:

Per i pazienti

1) Questionario Sociodemografico. Questo strumento sarà utile per raccogliere dati relativi ad età, sesso, stato civile, occupazione, istruzione, reddito, ecc.

2) Scheda Clinica. Verrà utilizzata per raccogliere dati clinici quali la data, il tipo e la sede dell’ictus.

3) Stroke Impact Scale 2.0 (SIS)[17]. E’ uno strumento specifico e multidimensionale per misurare la qualità di vita nei pazienti con ictus cerebrale. E formata da 64 item raggruppati in 8 sottoscale che misurano la Forza delle zone interessate dall’ictus, la Funzionalità della Mano, la Mobilità, le ADL/IADL, la Memoria, la Comunicazione, le Emozioni e la Partecipazione Sociale. Tutti gli item utilizzano una scala Likert a 5 punti per le risposte. La SIS ha anche un item con scala VAS che misura il recupero percepito dallo stroke. Dalle scale della Forza, Funzione della Mano, Mobilità e ADL/IADL si può creare una Scala Fisica che fornisce una misura dell’impatto fisico dello stroke. Tutte le sottoscale della SIS possono avere un punteggio da 0 a 100, dove un punteggio alto significa una più alta qualità di vita. Questo strumento è stato testato per l’affidabilità e la validità nello studio originale [17]ed in diversi altri studi [17-22].

4) Barthel Index (BI) [23]. E’ una scala utilizzata per valutare la funzionalità nell’esecuzione di attività del vivere quotidiano quali alimentazione, uso del bagno, igiene personale, vestirsi, controllo del retto e della vescica, trasferimenti nel bagno, trasferimenti sedia letto, deambulazione e salire le scale. Il punteggio possible va da 0 a 100, dove un punteggio più alto significa una migliore indipendenza. Lo strumento è stato ampiamente utilizzato e testato per affidabilità e validità anche su pazienti con ictus [22, 24].

5) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), [25]. E’ una scala composta da 14 item raggruppato in due sottoscale che misurano l’ansia e la depressione. Ogni sottoscala può avere un punteggio da 0 a 21: un alto punteggio corrisponde ad alti livelli di ansia e depressione. La HADS è stata ampiamente utilizzata e testata per le sue caratteristiche psicometriche anche su pazienti con ictus [26-27].

4) Medical Outocomes Short Form 36 (SF-36) [28]. E’ uno strumento generico che misura la QDV. E’ composto da 36 item raggruppati in 8 domini (scale) quali Attività Fisica, Ruolo e Salute Fisica, Dolore Fisico, Salute in Generale, Vitalità, Attività Sociali, Ruolo e Stato Emotivo e Salute Mentale. Ogni scala può avere un punteggio da 0 a 100: più alto il punteggio migliore la QDV. L’SF-36 è stato ampiamente testato per la sua affidabilità e validità [29]anche su persone con ictus [30-31].

5) Modified Charlson Comorbidity Index (MCCI) [32-33]. E’ un indice che valuta il grado di comorbidità che inizialmente misurava la presenza o meno di 19 malattie. Goldstein et al [33]hanno modificato lo strumento originale adattandolo a pazienti con ictus prevedendo 16 malattie. Ogni malattia viene “pesata” con un punteggio che può andare da 1 per il diabete senza complicazioni o lo scompenso cardiaco, fino a 6 per il cancro con metastasi o l’AIDS. Il punteggio del MCCI va da 0 a 31, più alto il punteggio più elevata è la comorbidità. Oltre che da Goldestein et al [33]il MCCI è stato utilizzato anche in altri studi sullo stroke [34]e, rispetto ad altri indici di comorbidità, si è dimostrato essere più accurato nel predire gli outcomes funzionali nel post stroke [35].

5) Mutuality Scale (MS) [36]. E’ una scala composta da 15 items che misura la mutualità, ovvero “la qualità positiva della relazione tra un care-giver ed un care-receiver” (pag. 376). E’ strutturata in 4 sottoscale che misurano l’Amore e l’Affetto, la Condivisione di Attività piacevoli, la Condivisione di valori, e la Reciprocità. Ogni item utilizza una scala Likert a 5 punti da “Per niente” a “Moltissimo”. Il punteggio totale della scala va da 0 a 4. Un alto punteggio sta a significare un alto grado di mutualità.  La MS è stata utilizzata in diversi studi che hanno coinvolto caregiver di persone anziane e con stroke [37-38].

Per i caregiver

1) Questionario socio demografico. Ha l’obiettivo di raccogliere dati relativi al caregiver quali età, sesso, istruzione, professione, stato civile, grado di parentela e convivenza con il paziente, ore di assistenza fornite al paziente.

2) Medical Outocomes Short Form 36 (SF-36) [28]. Come descritto precedentemente, misura la QDV. L’SF-36 è stato utilizzato anche su caregiver di pazienti con stroke [39-40]

3) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), [25]. Anche questa scala è stata validata su caregiver di pazienti con stroke [41-42].

4) Caregiver Burden Inventory (CBI) [43]. E’ uno strumento multidimensionale, inizialmente sviluppato sui caregiver di malati d’Alzheimer, che valuta il carico assistenziale. E’ uno strumento self-report ed utilizza per le risposte una scala Likert a 5 punti da “Per nulla” a “Molto”. E’ suddiviso in 5 sezioni quali Carico oggettivo, Carico psicologico, Carico fisico, Carico sociale ed Carico emotivo. E’ stato utilizzato in diversi studi su caregiver italiani [44-45]ed è stato utilizzato anche su caregiver di pazienti con stroke [46]. Il punteggio di questa scala può andare da 0 a 96: più alto il punteggio maggiore è il burden percepito dal caregiver.

5) Mutuality Scale [36]. E’ la stessa utilizzata per il paziente che può anche essere somministrata ai caregiver [37-38]per misurare la mutualità come da loro percepita.

6) Preparedness for Caregiving Scale (PCS) [36]. E’ una scala che misura la preparazione del caregiver nel far fronte al caregiving. Gli ambiti indagati dalla scala riguardano la preparazione nell’assistenza fisica, supporto emotivo, capacità di trovare servizi di supporto e di far fronte allo stress del caregiving. E’ composta da 8 items che utilizzano una scala Likert a 5 punti. Inoltre è presente anche una domanda aperta il cui viene chiesto al caregiver di individuare ulteriori ambiti in cui il vorrebbe essere preparato. Il punteggio possibile va da 0 a 40: un punteggio alto significa una preparazione maggiore del caregiver nel caregiving. La PCS è stata utilizzata in diversi studi, anche riguardanti l’ictus [38, 47].

6) Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MDPSS) [51].E’ uno strumento  che misura la percezione del supporto ricevuto dalle figure di riferimento, in particolare da familiari, amici e figure significative del campo sociale allargato. E’ composto da 12 items che utilizzano una scala Likert a 7 punti: da 1 (fortemente in disaccordo) a 7 (fortemente d’accordo). Il punteggio possibile va da 0 a 84 : un punteggio alto indica una maggiore percezione di supporto. La MDPSS è stata utilizzata in diversi studi internazionali sui caregiver [52-54]ed è stato utilizzato anche in studi italiani [55-56].

7) Diario Paziente/Caregiver. Questo strumento ha lo scopo di monitorare nell’arco di un anno le prestazioni sanitarie e fisioterapiche a cui verrà sottoposto il paziente con ictus.

Procedure

I pazienti ed i caregiver verranno arruolati al momento della dimissione dalle UR. In questa fase verranno somministrati tutti gli strumenti valutativi sia sul paziente sia sul caregiver. In questa occasione avrà luogo anche un’intervista aperta con il paziente ed il caregiver al fine di raccogliere con il metodo fenomenologico, il “vissuto” relativo allo stroke. Successivamente i pazienti ed i caregiver verranno contattati 3, 6, 9 e 12 mesi dopo, al fine di ri-somministrare gli strumenti di ricerca ad eccezione del Questionario socio demografico per caregiver e paziente e la Scheda clinica paziente.  

Dal presente studio ci si aspetta di ottenere i seguenti risultati:

• conoscenza dei livelli di QDV dei pazienti e dei caregiver con ictus a tempo “0” e 3, 6, 9 e 12 mesi;
• conoscenza delle variabili che si correlano e sono in grado di predire la QDV dei caregiver e dei pazienti dopo ictus;
• conoscenza dei vissuti relativi all’evento stroke sia nel paziente che nel caregiver e come questi vissuti si modificano nel tempo;

- produzione di un protocollo assistenziale per migliorare la QDV dei pazienti e dei caregiver dopo ictus cerebrale.

Rilevanza

A causa dell'invecchiamento della popolazione italiana, sempre più nel futuro avremo pazienti affetti da ictus cerebrale e sempre più famiglie dovranno prendersi l'onere assistenziale di questi pazienti. Riuscire a prevedere quali variabili predicono la QDV dei pazienti e dei caregiver rappresenta un'importante obiettivo strategico per migliorare la loro qualità di vita e contenere i costi assistenziali.  Studiare con un disegno longitudinale l’andamento della qualità di vita del paziente e del caregiver nel corso del primo anno dopo l’ictus cerebrale.

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