Work environment and Caring: correlational multicenter study

Background In the health care settings it has been demonstrated that with a positive organizational health, it has a lower rate of adverse outcomes. The characteristics of leadership and staffing affect the healthcare outcomes, and in particular those nursing. On the latter, studies are still limited. The characteristics of the staffing that are already identified as factors that negatively affect the nursing outcomes are: burnout, emotional exhaustion, overtime and high turnover.

Objectives The objective of the project is to identify the relationship between the organizational health perceived by the nurses and nursing outcomes, in terms of Caring perceived by patients. In particular, it wants to assess how the organizational variables (perception of interpersonal conflict, workload, organizational constraints, workload, satisfaction with management and its operating unit), burnout and counterproductive working behaviour are in relation with nursing outcomes.

Methods The observational and correlational research will involve nurses, to which will be administered questionnaires composed by different scales ICAWS, QWI, OCS, QISO, MBI-GS, MBI-HSS and CWB, and patients, to which will be administered the questionnaire CBS.

Results It is expected that quality of caring is strongly related to the organizational health perceived by nurses, in particular an high level of organizational health coincide to a better quality of Caring perceived by patients. Rather, it is expected that in working settings characterized by interpersonal conflict, burnout,  emotional exhaustion and/or counterproductive working behaviour, the quality of Caring will be negatively influenced

Tutti i sistemi sanitari devono fronteggiare importanti sfide per soddisfare i bisogni assistenziali di una popolazione che invecchia. L’elemento essenziale su cui basare le possibili soluzioni è il miglioramento della qualità delle cure.

           Le risorse umane ricoprono un ruolo strategico, perché sono in grado di influenzare il risultato finale del processo assistenziale: è necessario per un’azienda saper gestire e valorizzare il personale e includere gli indicatori sensibili alle cure infermieristiche come parte integrante del management sanitario, per la valutazione dell’appropriatezza e della qualità degli interventi assistenziali.

      Elemento indispensabile nel favorire la determinazione di standard di struttura e di processo ottimali è la definizione della relazione di dipendenza tra alcuni esiti assistenziali - che in

letteratura sono definiti come sensibili all’assistenza infermieristica (Nursing sensitive outcomes, NSOs) - e possibili determinanti connessi alla salute organizzativa, percepita dagli infermieri all’interno dell’organizzazione.

Per Nursing Outcomes o NSOs si intende una condizione, un comportamento o una percezione misurabile del paziente o della sua famiglia, intesa come variabile e influenzata dalle cure infermieristiche (Palese et al., 2008). Gli esiti sensibili all’infermieristica possono essere definiti come i cambiamenti misurabili nella condizione del paziente ed attribuiti alla cura infermieristica ricevuta (Donabedian, 2005). Il concetto di attribuibilità è correlato a quello di rischio, ovvero alla differenza tra l’incidenza di un determinato evento nei soggetti esposti e l’incidenza dello stesso evento nei non esposti (Palese et al., 2008).

Stone sostiene che gli esiti infermieristici sono misurabili e riguardano sia gli aspetti tradizionali dell’assistenza sia gli effetti prodotti dagli infermieri (Stone et al., 2007). Nel Nursing esiste, quindi, una relazione tra gli interventi infermieristici (intesi come variabile indipendente) e ciò che accade al paziente (variabile dipendente o esito). Dall’assistenza infermieristica dipendono quindi l’esito degli infermieri (nurses outcomes) e l’esito delle cure infermieristiche erogate (nursing outcomes). Si considerano, in quest’ultimo, il comportamento professionale degli infermieri, le azioni tecniche, relazionali ed educative. La letteratura si è concentrata su tale argomento, evidenziando inizialmente cinque NSOs: l’appropriata cura di se stessi, la promozione di stili di vita salutari, la qualità di vita, la gestione dei sintomi e la percezione del benessere in relazione all’assistenza. A seguito delle nuove evidenze, i NSOs sono aumentati e ne sono stati identificati molti altri. È stato introdotto un sistema che li classifica in: eventi avversi (infezioni nosocomiali, polmoniti, cadute, durata della degenza ospedaliera, complicazioni mediche, emorragie, trombosi venosa profonda, shock, lesioni da pressione e mortalità), benessere del paziente (stato funzionale, abilità di self-care, gestione dei sintomi, promozione di stili di vita salutari e qualità di vita riferiti alla salute) e soddisfazione del paziente, intesa come valutazione soggettiva espressa dal paziente (Doran & Almost, 2003). Sono state condotte anche revisioni della letteratura sui NSOs, ma che hanno solamente approfondito la prima classe di NSOs, quella relativa agli eventi avversi (Butler et al., 2011; Kane, Shamliyan, Mueller, Duval, & Wilt, 2007).

La letteratura ha sottolineato la correlazione esistente tra caratteristiche dello staffing infermieristico ed outcomes assistenziali, ed ha evidenziato un basso rigore scientifico degli studi che hanno analizzato l’influenza della salute organizzativa sugli outcomes (Petrucci, Calandro, Transulti, Baldacchini, & Lancia, 2015). In presenza di condizioni di malessere organizzativo, vissuto dal dipendente all’interno di un’Azienda sanitaria, diminuiscono la produttività, la motivazione, la disponibilità al lavoro, la fiducia e l’impegno. Aumentano invece l’assenteismo, i reclami e le lamentele dei pazienti/utenti (Sili et al., 2010)e i comportamenti contro-produttivi

(Counterproductive work behavior – CWB - Fida et al., 2012). Si tratta di quei comportamenti intenzionali messi in atto dai lavoratori contro la propria azienda e le persone che ne fanno parte per nuocere all’organizzazione, ma che inevitabilmente si ripercuotono sugli outcomes, come ad esempio il furto di materiali di proprietà dell’azienda, ma anche le aggressioni fisiche e verbali (Sili, Fida, Zaghini, Tramontano, & Paciello, 2013; Zaghini et al., 2016). Infatti è stato dimostrato che i CWB sono una realtà presente anche negli ospedali italiani (Dabney, 1995; Fadanelli & Favero, 2011; Hoyer, Booth, Spelman, & Richardson, 1990).

Altre variabili che concorrono al malessere organizzativo sono: uno stile manageriale autoritario dei dirigenti; la mancata programmazione e organizzazione delle attività assistenziali; rapporti gerarchici con altri professionisti (Sili, Proietti, et al., 2013). Risulta fondamentale per le aziende sanitarie monitorare le condizioni lavorative dei propri dipendenti, in quanto un’organizzazione “in salute” è più efficace e produttiva (Turci et al., 2013). La “salute organizzativa” fa riferimento alla capacità di un’Azienda Sanitaria non solo di garantire un’assistenza agli utenti in termini di salute, ma anche di promuovere e mantenere un adeguato grado di benessere fisico e psicologico degli operatori sanitari, alimentando la convivenza sociale di chi vi lavora (Gigantesco, Mirabella, Bonaviri, & Morosini, 2004).

Il concetto di “salute organizzativa” in ambito infermieristico è definito, da Sili et al. nel 2010, come «l’insieme dei processi e delle pratiche manageriali e di coordinamento volte alla presa in carico delle persone assistite, attraverso il coinvolgimento delle risorse infermieristiche». Maggiore è la percezione di appartenenza all'organizzazione, condividendone valori, pratiche e linguaggi, maggiore sarà la motivazione e il significato nel suo lavoro (Sili, Vellone, De Marinis, et al., 2010; Sili, Fida, Vellone, & Alvaro, 2011).In un altro studio è stato dimostrato che lo stress correlato al lavoro è influenzato dallo status professionale, a sua volta condizionato dal clima organizzativo, dall’organizzazione del lavoro, dalla modalità di gestione del personale, dal livello di soddisfazione dell’attività lavorativa (Chiu et al., 2007). Inoltre, sono stati condotti numerosi studi che hanno approfondito la salute organizzativa degli infermieri all’interno di specifiche aree dell’organizzazione. Da essi emerge che il benessere degli infermieri è fortemente influenzato dalla qualità dei rapporti interpersonali che si instaurano con i colleghi di lavoro, mentre l’insicurezza lavorativa conduce il lavoratore a mettere in atto dei comportamenti contro-produttivi, sia dell’organizzazione sia dei colleghi (Barbaranelli, Fida, & Gualandri, 2013; Spector & Jex, 1998). Ne consegue una diminuzione del grado di sicurezza relativa al paziente. I principali problemi dichiarati dal personale infermieristico sono la mancata organizzazione del lavoro, la presenza di attrezzature obsolete, la carenza di idonei spazi ed infine gli ostili rapporti interpersonali instaurati con i colleghi infermieri. Tutto ciò influenza negativamente la qualità del lavoro svolto e la salute mentale del personale (Sili, Vellone, Fida, Alvaro, & Avallone, 2010).Molto significativo è il

risultato dello studio condotto da El-Salam et al., che ha dimostrato come la percezione che gli infermieri hanno circa il clima organizzativo del proprio ambiente di lavoro non dipenda dalla loro diretta responsabilità (El-Salam, Ibrahim, Mohsen, & Hassanein, 2008).Un ulteriore studio ha anche dimostrato che la soddisfazione lavorativa del personale infermieristico è un fattore determinante per governare il turnover e il fenomeno dell’assenteismo (Cortese, 2007). In mancanza di una particolare attenzione all’organizzazione, aumenta in modo significativo il turnover degli infermieri, e questo ha delle inevitabili ripercussioni negative sulla qualità dell’assistenza(Alvaro & Sili, 2007). Sebbene molti studi siano stati condotti sulla salute organizzativa, nessuno fra essi ha posto attenzione alle ripercussioni che tale concetto abbia direttamente sugli outcomes assistenziali. Nel 2007 Gershon et al. ha effettuato una revisione della letteratura sugli studi prodotti fino a luglio 2007, che valutano l’associazione tra il benessere organizzativo e gli outcomes assistenziali. Gli autori hanno evidenziato che, in contesti sanitari con un clima organizzativo positivo, si ha un tasso minore di outcomes occupazionali avversi. Le caratteristiche della leadership e dello staffing incidono sugli outcomes assistenziali, ed in particolare su quelli infermieristici. Tuttavia, su questi ultimi gli studi sono ancora limitati. Per quanto riguarda le caratteristiche dello staffing sono individuati come fattori che influenzano negativamente gli outcomes: il burnout, l’esaurimento emotivo, le ore di straordinario ed elevato turnover. Gli autori hanno anche sottolineato la presenza in ogni studio di un limite comune: la disomogeneità delle definizioni e della terminologia per entrambe le variabili, condizionando notevolmente le future ricerche (Gershon et al., 2007).

Per questa ragione, si vuole condurre uno studio osservazionale correlazionale, con lo scopo di indagare le ripercussioni che il contesto di lavoro ha sugli outcomes assistenziali, in termini di Caring riferito dagli utenti.

Scopo dello studio

Lo scopo dello studio è quello di indagare le ripercussioni che il contesto di lavoro ha sugli outcomes assistenziali, in termini di Caring.

Obiettivi specifici e relativi indicatori

Gli obiettivi specifici da raggiungere sono:

1)      valutare quanto le variabili organizzative (la percezione dei conflitti interpersonali, dei carichi di lavoro, dei vincoli organizzativi, del benessere organizzativo, la soddisfazione per il management e per la propria unità operativa) sono in relazione con gli outcomes assistenziali, in termini di Caring riferito dagli utenti. L’indicatore di successo di questo obiettivo specifico è l’incidenza della percezione delle variabili organizzative sugli outcomes assistenziali.

2)      Valutare quanto il burnout vissuto dagli infermieri, indagato nelle tre dimensioni di tale fenomeno (esaurimento emotivo, cinismo e sovraccarico relazionale), è in relazione con gli outcomes assistenziali, in termini di Caring riferito dagli utenti. L’indicatore di successo di questo obiettivo specifico è l’incidenza del burnout sugli outcomes assistenziali.

Valutare quanto i comportamenti contro-produttivi, messi in atto dagli infermieri nei confronti dell’organizzazione, tra i colleghi e clinici, sono in relazione con gli outcomes assistenziali, in termini di Caring riferito dagli utenti. L’indicatore di successo di questo obiettivo specifico è l’incidenza dei comportamenti contro-produttivi sugli outcomes assistenziali.

Studio osservazionale, multicentrico

5.1. Disegno del progetto

1^aFase - Pianificazione attività eavvio progetto: revisione letteratura, allineamento del team di ricerca, pianificazione attività, identificazione campione, arruolamento delle strutture in cui svolgere il progetto, diffusione breve informativa aziendale.

2^aFase – Indagine sulla salute organizzativa: somministrazione dei questionari al campione degli infermieri delle UO delle strutture aderenti.

3^aFase – Indagine sul Caring: somministrazione dei questionari al campione degli utenti ricoverati nelle medesime UO degli infermieri questionati nella fase precedente.

4^aFase –Elaborazione dei dati e stesura del report finale:analisi statistica dei dati raccolti, interpretazione dei risultati ottenuti e scrittura del Report finale sui risultati ottenuti.

5^a Fase – Condivisione e diffusione: incontro di condivisione con interlocutori istituzionali locali e nazionali per la condivisione dello studio e dei suoi risultati; scrittura di un articolo scientifico qualora i dati ottenuti abbiano interesse scientifico.

5.2. Campione

Il campione sarà formato da:

• Infermieri appartenenti alle UO delle strutture aderenti;
• Utenti ricoverati nelle medesime UO degli infermieri.

Per quanto riguarda gli utenti, si è deciso di effettuare due giornate di prevalenza a distanza di almeno 15 giorni, affinché si giunga a saturazione del dato della qualità assistenziale percepita. Saranno arruolati gli utenti ricoverati nelle medesime UO in studio, ricoverati nel periodo in cui sono raccolti i dati per il campione degli infermieri. Per essere inclusi nello studio i pazienti dovranno soddisfare i seguenti criteri:

·         Pazienti in grado di compilare autonomamente il questionario;

·         Pazienti maggiorenni;

·         Durata del ricovero maggiore o uguale ai 3 giorni;

·         Pazienti al primo ricovero presso la struttura setting di raccolta dati.

5.3. Strumenti

Agli infermieri verrà somministrato un questionario creato ad hoc che indaga le dimensioni correlate al benessere organizzativo, formato dalle seguenti scale:  

·         The Interpersonal Conflict At Work Scale(ICAWS) che misura la frequenza con cui i dipendenti affrontano conflitti, mancanza di rispetto e diverbi, interagendo con i colleghi (Barbaranelli, Fida, & Gualandri, 2013; Spector & Jex, 1998).

·         The Quantitative Workload Inventory(QWI) per valutare la quantità di lavoro svolto. (Barbaranelli et al., 2013; Spector & Jex, 1998).

·         Organizational Constraints Scale(OCS) specifica per i vincoli organizzativi, indagando la frequenza con cui i dipendenti affrontano ostacoli durante le performance lavorative, (il rispetto di regole o procedure, interruzioni o disponibilità di risorse (Barbaranelli et al., 2013; Spector & Jex, 1998).

·         Questionario Infermieristico sulla Salute Organizzativa(QISO) con buone caratteristiche psicometriche di validità e affidabilità nel misurare la salute organizzativa in ambito infermieristico. Si utilizzerà la parte del QISO relativa alle dimensioni che rilevano aspetti specifici della salute organizzativa: contesto organizzativo ed indicatori positivi e negativi (Sili et al., 2010).

·         Maslach burnout Inventory-General Survey MBI-GS e Maslach Burnout Inventory-Origjnal Depersonalization Scale(MBI-HSS) che indagano rispettivamente la prima l’esaurimento emotivo e il cinismo e la seconda il sovraccarico relazionale  (i sentimenti, i comportamenti e le attitudini assunte verso le altre persone; Borgogni, Consiglio, Alessandri, & Schaufeli, 2011; Consiglio, Borgogni, Alessandri, & Schaufeli, 2013).

·         Controproductive Work Behaviour(CWB) che valuta i CWB organizzativi, aggressivi o interpersonali e clinici (Sili, Fida, Zaghini, Tramontano, & Paciello, 2013; Zaghini, Biagioli, Prandi, Fida, & Sili, 2015).

Ai pazienti ricoverati presso le medesime unità operative degli infermieri questionati, verrà somministrato un questionario, The Caring Behaviours Scale (CBS), recentemente validato e in fase di pubblicazione su Journal Advanced Nursing. Tale scala valuta la qualità dell’assistenza infermieristica ricevuta e percepita dall’utente ed alti scores indicano che i pazienti hanno una forte percezione del caring infermieristico (Piredda et al., 2016 in press).

5.4. Analisi dei dati

Per l’analisi dei dati raccolti con i questionari verrà utilizzato il pacchetto statistico SPSS ver 22. L’elaborazione dei dati seguirà come criterio principale la suddivisione delle UO per Dipartimento aziendale, fatta eccezione per l’Ematologia. Quest’ultima sarà analizzata singolarmente in quanto, in tale contesto, le variabili indagate - come il coinvolgimento emotivo, il burnout e l’esaurimento emotivo - hanno incidenze e ricadute maggiori sugli operatori (Duzzi, Giovanardi, & Gradellini, 2014). I dati verranno elaborati attraverso tecniche di statistica descrittiva e inferenziale. L’analisi statistica descrittiva prevedrà il calcolo di: media, moda, mediana, deviazione standard (DS). Secondo le indicazioni di validazione di ogni scala inserita nei questionari, saranno calcolate le medie delle singole dimensioni per ogni soggetto e, successivamente, il punteggio medio complessivo per tutti i soggetti. Per verificare la relazione esistente tra le dimensioni del benessere organizzativo e la percezione del caring da parte dei pazienti, per ogni singola unità operativa, sarà utilizzato il coefficiente di correlazione di Pearson (r).

Dall’elaborazione e l’analisi delle informazioni ottenute da questo studio si pensa di poter identificare delle correlazioni tra alcuni aspetti della salute organizzativa e gli outcomes assistenziali, in termini di Caring espressi dagli utenti.

Ci si aspetta di verificare che la qualità del caring sia fortemente correlata con la salute organizzativa vissuta dagli infermieri, in particolare all’aumentare del livello di salute organizzativa percepita corrisponda un incremento della qualità del Caring percepito dagli utenti.  Dai risultati dello studio, coerentemente a quanto presente in letteratura ci si aspetta di verificare negli ambienti lavorativi altamente conflittuali, in cui gli infermieri sono in burnout, in esaurimento emotivo e/o mettono in atto comportamenti contro-produttivi, la qualità del Caring sia influenzata negativamente. Al contrario, nelle UO in cui gli infermieri siano soddisfatti in generale, della UO e del Management, la qualità del Caring percepita dagli utenti sia influenzata positivamente