Burns project

The treatment of burned persons requires immediate and often complex extra and intra-hospital assistance to obtain significant results in terms of decreasing mortality and reducing complications. Interventions in favor of burned patients must be managed at all levels by multidisciplinary teams suitably trained and suitable to address not only the affected person, but also those who live with him and his/her caregiver. The various existing guidelines recommend that each burn center has available protocols for triage, treatment and transfer or hospitalization of patients from territorial emergency services, first aid departments, and other hospital departments. Despite this, critical issues emerge regarding the management of the burned patient in the territorial emergency services, producing severe effects on the continuum of treatment. To date, the core competence of the healthcare staff and the use of standardized protocols and procedures based on the EBN are different at national and regional level.

The need therefore arises to improve nursing clinical practice by promoting the use of the results of scientific research in the management of the burnt patients at all stages of the therapeutic care pathway, contributing to a positive outcome in the treatment of the before mentioned patients.

Key words: Burns, clinical audit, training

Il termine “ustioni” derivante dal latino “bruciare” indica lesioni a carico dei tessuti epiteliali o endoteliali, causate dell’esposizione di tali tessuti a fonti di calore, a sostanze chimiche o a sorgenti elettriche. In patologia con il termine “”ustione si indica qualsiasi lesione anatomica, a carico dei tessuti epiteliali e/o endoteliali, provocata dall’azione di calore sia esso condotto da elettricità (folgorazione ed elettrocuzione), agenti chimici (acidi e alcalini), corpi, liquidi e vapori bollenti o radiazioni (solari, termiche, ecc.) (Palmisano, 2000).

Dal punto di vista clinico il paziente ustionato e le lesioni correlate rappresentano una criticità di particolare complessità assistenziale che richiede un approccio multidisciplinare consapevole ed immediato (Bottos, 2014).

Nonostante le vaste campagne di prevenzione sulle ustioni, in tutto il mondo, ogni anno, circa 6 milioni di persone chiedono assistenza medica a causa di ustioni. Queste ultime possono spaziare da semplice, breve contatto con una fonte di calore a grave, profonda ed estesa su buona parte della superficie corporea (Schub, 2018).

Nel 2004, secondo quanto riportato in letteratura, a livello mondiale, l'incidenza delle ustioni abbastanza gravi da richiedere cure mediche è stata di quasi 11 milioni di persone, di gran lunga superiore all'incidenza combinata di tubercolosi e infezioni da HIV (Peck, 2011). Fortunatamente, sebbene le ustioni causino oltre 300.000 morti ogni anno in tutto il mondo (WHO, 2008), la stragrande maggioranza di queste non è fatale.

In Italia risultano essere la quarta causa di morte traumatica, dopo gli incidenti stradali, le cadute e gli annegamenti; ogni anno, circa 100.000 persone riportano ustioni e circa 10.000 necessitano di un ricovero ospedaliero. La mortalità per gravi ustioni è fortemente diminuita negli ultimi decenni grazie ai progressi della medicina e allo sviluppo di nuove metodiche chirurgiche. Rispetto al passato i pazienti grandi ustionati non solo hanno maggiori possibilità di sopravvivere ma, una volta fuori pericolo, anche di avere una migliore qualità della vita (Brewster, 2013). L’Istituto Superiore di Sanità ha rilevato che la mortalità risulta più elevata tra i giovanissimi e gli anziani: infatti, il 71% dei ricoveri per ustione in età pediatrica (0-14 anni) riguarda bambini di età non superiore ai 4 anni; se consideriamo gli ustionati fino a 9 anni di età, tale quota sale all’ 86%. I decessi per tale patologia ammontano a circa 500 l’anno.

Più comunemente i giovani adulti maschi restano coinvolti in ustioni da fiamma, mentre i bambini, più frequentemente, da liquidi bollenti. Esiste una relazione importante tra l’età del paziente e la mortalità dopo una grave ustione; si parla dell’8% di tasso di mortalità in un ventenne con un’ustione al 40% della superficie totale del corpo, e del 94% in un anziano con la stessa lesione da ustione (Schub, 2018).

I principali fattori di rischio che determinano una più alta probabilità di subire una scottatura sono oltre all’età (anziani-bambini), il fumo ed il consumo di alcool che contribuiscono per il 26% al verificarsi di ustioni da fiamma, altre patologie quali disabilità fisiche (ridotta mobilità) e cognitive ed altri disturbi medici come il diabete e l’epilessia (Schub Balderrama, 2018).

Il trattamento dei soggetti ustionati prevede non solo una gestione intra ospedaliera bensì richiede un’immediata, e spesso complessa, assistenza extra ospedaliera al fine di ottenere risultati significativi in termini di diminuzione della mortalità e riduzione delle complicanze. Fondamentale sono i trattamenti nella Golden Hour i cui effetti saranno determinanti sulla mortalità e morbilità dei soggetti ustionati (Caminati, 2012).

Uno studio osservazionale prospettico condotto in Nuova Zelanda ha dimostrato che un adeguato trattamento di primo soccorso regala un outcome migliore al paziente (Skinner, 2002).

Molti sono gli aspetti assistenziali che vengono implicati nella gestione dei feriti da ustione: dalle manovre di rianimazione, al trattamento di ferite complesse, dagli stati ipermetabolici fino al trattamento di quadri sistemici molto complessi come la Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica (SIRS), dalla sepsi, all’insufficienza multi-organica (MOF) che spesso ha esito finale (Brittner, 2015), alla gestione del dolore.

Il Sistema dell’emergenza attualmente operativo nella regione Lazio risponde, per quanto riguarda le sue funzioni assistenziali, alle linee di indirizzo e/o indicazioni specifiche contenute in documenti ed atti normativi nazionali e regionali. La risposta territoriale all’emergenza viene garantita dall’ARES 118, Azienda Regionale istituita con legge regionale (LR 9/2004), attraverso le Centrali Operative ed i mezzi di soccorso (ambulanze, automediche ed eliambulanze); la risposta ospedaliera viene garantita dalla rete dei presidi ospedalieri (PS, DEA I e DEA II) previsti dal Decreto del Commissario ad Acta n. 73 del 2010 e simili. A supporto di questo assetto assistenziale esiste: un Sistema informativo dell’emergenza territoriale 118 e pronto soccorso (EMUR 118 e PS); un Sistema Informativo sull’emergenza sanitaria (DGR 7628/98) fortemente integrato con il Sistema Informativo Ospedaliero; un atto specifico che regolamenta il trasferimento intra-ospedaliero del paziente critico in emergenza in continuità di soccorso (DGR 1729/2002)

Le moderne strategie di gestione dei pazienti ustionati sono strutturate su team multi-specialistici, che prevedono un’azione integrata tra i team di primo soccorso, i medici e gli infermieri dell’emergenza, i rianimatori, i chirurghi plastici e i dermatologi, i nutrizionisti, gli psichiatri e i fisioterapisti. Per questo sono stati creati centri specializzati per il trattamento degli ustionati. Qui i pazienti vengono centralizzati ai fini di trovare le migliori evidenze scientifiche ed omogenei livelli di trattamento. Queste strutture si occupano di tutti gli aspetti complessi della gestione che vanno dalla prima fase critica acuta di rianimazione fino alla riabilitazione con l’obiettivo di reinserire i pazienti nella loro realtà attraverso un miglioramento dell’outcome.

Gli interventi a favore degli ustionati devono essere gestiti a tutti i livelli da equipe multidisciplinari opportunamente formate e adatte ad indirizzare non solo il soggetto colpito, ma altresì chi vive con lui ed eventuali caregiver. Il tutto non finalizzato esclusivamente per il miglioramento dei benefici clinici del paziente, ma anche per innalzare il suo livello di qualità di vita percepito. Secondo l’American College of Surgeons è fondamentale che ogni centro ustioni abbia protocolli scritti e disponibili per il triage, il trattamento e il trasferimento o il ricovero dei pazienti provenienti dai servizi dell’emergenza territoriali, dai reparti di pronto soccorso, e da altri reparti ospedalieri (Caminati, 2012).

Nel trattamento del paziente ustionato un ruolo importante è ricoperto dalla figura infermieristica che contribuisce ad un outcome positivo nella cura del paziente.

Nonostante ciò, emergono criticità in merito alla gestione del paziente ustionato dall’extra all’intra ospedaliero producendo effetti sul continuum delle cure. A tal proposito il ruolo dell’infermiere risulta di fondamentale importanza in tale percorso clinico assistenziale poiché tendente a garantire qualità assistenziali elevate in riferimento all’implementazione delle migliori pratiche dell’EBN.

A tutt’oggi però risultano difformi a livello regionale sia il core competence del personale sanitario in oggetto sia l’uso di protocolli e procedure standardizzate basate sull’evidence based nursing. Nasce quindi la necessità di creare dei protocolli atti alla gestione di tutti gli aspetti complessi: dalla fase acuta di primo soccorso alla riabilitazione con l’obiettivo di reinserire i soggetti ustionati nelle loro vite quotidiane.

9. Definire le best practice in termini di gestione del paziente con ustioni attraverso l’elaborazione di un protocollo di trattamento.
10. Rilevare quali pratiche di nursing sono quotidianamente applicate dal personale infermieristico per la gestione del paziente con ustioni nel percorso extra ed intra ospedaliero di alcuni presidi ospedalieri presenti nella regione Lazio (Conduzione di un Audit clinico incidente).
11. Pianificare e implementare specifici percorsi formativi con riferimento alle pratiche di EBP nella gestione del paziente ustionato.
12. Valutare l’efficacia dell’implementazione attraverso la rilevazione e l’analisi degli indicatori di processo e di esito.

- Valutazione della customer satisfaction del paziente e dei caregiver in relazione ai trattamenti ricevuti.

Lezioni magistrali, lezioni interattive in cui è prevista la presentazione di revisioni della letteratura, l’elaborazione di un protocollo di trattamento del paziente ustionato, la predisposizione e conduzione di un Audit clinico.

1. Acquisizione di abilità teorico pratiche nella progettazione, pianificazione ed implementazione di pratiche assistenziali basate sull’EBN da parte del personale infermieristico.
2. Miglioramento del benessere organizzativo del personale infermieristico.
3. Riduzione dei giorni di degenza, dei tassi di infezione e di mortalità.
4. Riduzione della severità del dolore percepito.
5. Significativo miglioramento della qualità di vita nei pazienti con ustioni.