Il case management in salute mentale (2012)

La  ricerca nasce dall’esperienza maturata  nel DSM della ASL RM A, dal luglio 2010 a dicembre 2011. I dati rilevati in questi 18 mesi hanno confermato l’utilità dele Progetto Case Manager infermieristico in quanto un’assistenza qualificata e personalizzata secondo il modello della presa in carico, sui pazienti coinvolti, ha prodotto risultati migliorativi valutati con scala HoNOS. Da un punteggio di gravità pari a 14 si e’giunti ad un punteggio di 11,3. Tale scala va a valutare le differenze che i pazienti mostrano a livello sintomatologico e comportamentale. Questo lavoro nella sua complessità assistenziale ha contribuito al miglioramento della salute dell’utenza, intesa nel suo significato più completo.

Ciò  ci ha portato a promuovere questa metodologia assistenziale anche presso altri Dipartimenti di Salute Mentale che hanno aderito a questo progetto: ASL RM B e SPDC dell’Ospedale S. Andrea e SPDC Policlinico Umberto 1°.

. Da qui l’idea di impostare un lavoro di ricerca che potesse documentare in modo scientifico il nostro agire professionale e dimostrare allo stesso modo i risultati conseguiti.  sempre più evidente per la nostra professione è il bisogno di lavorare con una  valutazione degli obiettivi raggiunti e dimostrare la validità del nostro operato in base ai principi EBN.

Il disegno di ricerca è di tipo quantitativo, longitudinale, multicentrico, descrittivo degli esiti raggiunti

Il termine case management inizia a comparire nella letteratura infermieristica americana alla metà degli anni ottanta per indicare un processo di erogazione di prestazioni sanitarie incentrato sul cliente e avente l’obiettivo di integrare al massimo gli interventi necessari, evitandone la frammentazione e la casualità. Garantisce un’assistenza appropriata e migliora la qualità della vita  contenendo i costi.

Il case management rappresenta una modalità d’intervento della Community Care che possiamo definire, in generale, uno strumento articolato , integrato e complesso di risposta al bisogno. Il rapporto OMS del 2001 dedicato alla salute mentale definisce la Community Care come l’assistenza psichiatrica nella comunità locale, sinonimo di rispetto e crescita dei diritti e del concetto di empowerment delle persone che soffrono di disturbi psichiatrici. La Community Care con il ruolo dell’infermiere case manager punta alla realizzazione di un’assistenza flessibile e fortemente personalizzata, unita a un approccio razionale e di contenimento dei costi e delle risorse. Nel percorso di cura-asistenza questo professionista/operatore “imprenditore creativo”, del bisogno bio psicosociale, oltre che fungere da pianificatore, valutatore e collaboratore svolge anche l’importante ruolo di educatore e consulente. Il case manager  è un mediatore e facilitatore nella rete dei servizi, può essere  direttamente impegnato nelle azioni offerte, ma svolge soprattutto un’azione di regia e di coordinamento del progetto. È responsabile di seguire la situazione in ogni suo momento, ma la responsabilità resta dell’equipè. La realizzazione di un tale orientamento prevede un lavoro di rete con tutti gli attori nella scena terapeutica, in modo da promuovere e concretizzare un reale empowerment.

In un’era di forti cambiamenti nel campo sanitario come quelli che stiamo vivendo  per la sopravvivenza dei sistemi sanitari e delle organizzazioni, per garantire l’appropriatezza delle cure ai cittadini occorre trovare modelli innovativi di controllo dei costi e di contestuale incremento della qualità dei servizi sanitari.

La scelta della scala di valutazione HoNOS deriva dal fatto che tale strumento riesce a coniugare una buona affidabilità sulla misurazione dei sintomi, dei comportamenti e delle variabili relazionali. Gli infermieri della ASL RM A e RM B già usavano tale strumento e gli infermieri degli SPDC dell’Ospedale S. Andrea e del Policlinico Umberto 1° sono stati formati prima di iniziare il lavoro di ricerca e di raccolta dati (15/6/2012).

La scala Honos ha dimostrato nella letteratura scientifica una buona affidabilità e validità interna come strumento atto a misurare l’outcome dell’assistenza degli operatori sanitari nel campo della salute mentale. Nell’articolo “HoNOS: is there any point in training clinicians?” (Rock, Preston 2001)  che descrive il risultato della formazione sulla scala HoNOS per gli infermieri e i caregiver di pazienti psichiatrici in australia, si evince la semplicità e l’affidabilità dell’applicazione degli operatori versus gli utenti. Ciò porta a una più facile interpretazione e analisi dei risultati. In  “The reliability and validity of the Health of the Nation Outcome Scales: validation in relation to patient derived measures.” di Brooks, l’autore nello studio che ha come obiettivo l’analisi della proprietà psicometrica della scala in oggetto ha confrontato la scala HoNOS con il Symptom Checklist 90 Revised (SCL90-R) e il terzo studio ha esaminato la validità delle Honos con la Short-Form 36 (SF-36). Risultati: Il primo studio ha mostrato un miglioramento dell'affidabilità della HoNOS dovuto alla formazione. Il secondo studio non ha trovato alcuna correlazione tra il SCL90-R e le Honos al momento del ricovero (r = 0,04) e scarico (r = 0,06). Il terzo studio non ha trovato alcuna correlazione significativa tra il punteggio della componente mentale del SF-36 e le Honos in materia di ammissione (r = -0,033), né sullo scarico (r = -0,104). Conclusioni: La Honos dimostra una  migliore attendibilità con interazione moderata.

Da qui la scelta della scala HoNOS come strumento del nostro progetto di ricerca.

Obiettivo generale:Valutazione e monitoraggio del processo di miglioramento assistenziale basato sulla logica di presa in carico globale da parte dell'ICM per garantire il miglioramento delle cure in termini di processo di empowerment, recovery e abilità di advocacy.

Obiettivi specifici:

1.       prevenzione/riduzione delle ricadute e effetto revolving door  (esiti economici).

2.       aumento della compliance all’adesione del piano terapeutico e del coinvolgimento del percorso assistenziale e riabilitativo.

3.       monitoraggio costante dei sintomi e loro precoce trattamento attraverso strumenti di valutazione che ci guidano sempre più in un’ottica di MCQ e di Clinical Governance.

4.       inserimento/reinserimento del paziente complesso nella rete familiare con riduzione delle conflittualità e delle patologie intrafamiliari.

5.       supporto agli utenti, nel percorso verso una maggiore autonomia.

Indicatori

·         Numero test HoNOS somministrati (ogni 3 mesi) su numero pazienti arruolati nel campione;

.         Una diagnosi infermieristica NANDA per ogni paziente;

Campo di indagine

Secondo la letteratura scientifica la definizione di paziente “complesso” appare più congrua per la definizione dell’oggetto di ricerca con criteri di inclusione ( almeno tre presenti tra quelli sottocitati ):

• pazienti con disturbo severo nell'area della psicosi, resistente e/o non -compliant
• difficoltà/resistenze a frequentare  servizi DSM
• rete familiare/sociale assente, scarsa o altamente conflittuale
• un ricovero negli ultimi tre anni
• uno o più TSO negli ultimi tre anni
• disturbo compotrtamentale o comorbilità  con l'uso di stupefacenti/droghe
• stato di abbandono o presa in carico insufficiente

  Campione rappresentativo: non-probabilistico di convenienza. 250 utenti: utenti complessi  in carico nei  DSM  della ASL RM A e RM B (anche ricoverati presso gli SPDC di riferimento territoriale (S. Pertini, Policlinico, O. S. Andrea) con i seguenti criteri di inclusione:

A) sesso: M F

b) età 26-50 aa.

c) Residenti nelle ASL RM A- RM B-

d) STP + Ricoverati negli SPDC: Pertini – S. Andrea – Policlinico Umberto I°

•  il numero di pazienti seguiti insieme  con o senza le famiglie, risulta:

        3/4 per ogni    infermiere dei CSM ;

        2/3 per ciascun infermiere dei Centri Diurni ;

        1/2 per ciascun infermiere che lavora nelle Comunita’ Terapeutiche;

        i reparti SPDC partecipano, al momento del ricovero, sugli utenti inclusi nel        

        campione, quando il ricovero cade nel timing di rilevazione.

Strumenti:

Cartella infermieristica ( tassonomia infermieristica in psichiatria).   

Scala HoNOS

    Percorso formativo : il case management

Modelli organizzativi utilizzati: Case management

    Modelli teorici utilizzati:   H Peplau 

Miglioramento degli outcome assistenziali mediante minore rating score misurato dalla Scala HONOS in 18 mesi di attività.

Rilevanza (Asl Roma A, Asl Roma B, .S. Andrea,  Policlinico Umberto I°)

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