Sviluppo di un piano di dimissione infermieristica

Background: The patient discharge from an acute care setting to home or to community dwelling service is one of the most vulnerable steps of patient care. Unclear patient information and follow-up appointments may lead to adverse hospital events, patient dissatisfaction, confusion and delays in discharge (1), increased readmission and mortality rates in the post-discharge (2).

Objective: The main objective of the study is to develop a standard nursing discharge plan to enable Italian nurses to assess the needs of patients with chronic conditions at the time of discharge and to improve patient continuity of care.

Methods: Multi-centre qualitative-quantitative study on elderly patients with chronic conditions hospitalized at the point of discharge from hospitals in Rome.

Expected results: Improvement of the discharge process; decrease of the hospital readmissions and of the presentations to emergency department; nurses ability to detect specific needs of patients at discharge and to develop a care plan that takes into account the importance of discharge.

Keywords: Nursing discharge, chronic disease, older adults, Focus Group

Il processo di dimissione del paziente da un setting assistenziale per acuti verso il proprio domicilio o verso le strutture territoriali richiede un’interazione multidisciplinare tra operatori sanitari, in particolare gli infermieri, e il paziente.

La comunicazione tra le parti è la chiave per una buona dimissione, in quanto questo momento rappresenta uno dei passaggi più vulnerabili della presa in carico del paziente. Gli errori di comunicazione nelle indicazioni date ai pazienti e gli appuntamenti per il follow-up poco chiari possono portare a eventi avversi in ospedale, insoddisfazione del paziente, confusione e ritardi nella dimissione (1), aumento dei tassi di riammissione e mortalità nel post-dimissione (2).

Il tasso di eventi avversi in ospedale va dal 2,5% al 7,5% (3), mentre secondo uno studio canadese nel post-dimissione gli eventi avversi registrati sono tra il 66% e il 72% (1). In particolare, i pazienti con bisogni cronici complessi sperimentano un’aumentata vulnerabilità durante questo passaggio, in quanto si trovano improvvisamente da soli a gestire la loro malattia (4). Risulta quindi importante contenere gli eventi avversi attraverso un piano di dimissione che riesca a soddisfare tutte le necessità di questo specifico tipo di pazienti. Il piano di dimissione è individuale per ogni paziente e ha l'obiettivo di ridurre le spese mediche, migliorare i risultati dei pazienti, ridurre la durata del soggiorno e le riammissioni non pianificate e la continuità delle cure dall'ospedale a casa (5).

Le principali necessità dei pazienti manifestate al momento della dimissione sono state descritte da Coleman (6): informazioni su cosa li aspetta nel prossimo setting di cure, avere l’opportunità di manifestare le proprie preferenze e valori nel piano di cure, sapere come gestire la propria condizione di salute, avere informazioni riguardo la gestione della terapia farmacologica, riconoscere i sintomi che possono indicare il peggioramento della malattia e contattare i professionisti sanitari. Il Patient Continuity of Care Questionnaire, è un questionario che valuta la percezione del paziente della continuità assistenziale, tiene in considerazione la maggior parte di questi bisogni.

Non ci sono dati disponibili nella letteratura nazionale sulla qualità del processo di dimissione e su quali interventi infermieristici vengano svolti. Inoltre, è poco esplorata la percezione dei pazienti riguardo la soddisfazione dei loro bisogni e delle loro aspettative durante la dimissione.

Obiettivo Generale

L’obiettivo principale dello studio è elaborare un piano standard di dimissione infermieristica che possa aiutare gli infermieri italiani a valutare i bisogni dei pazienti anziani con patologie croniche al momento della dimissione e migliorare la continuità assistenziale.

Obiettivi specifici

Lo studio si pone come obiettivi specifici:

- Valutare l’assistenza ricevuta durante la dimissione adattando e validando il Patient Continuity of Care Questionnaire (PCCQ) (7);

- Rilevazione e soddisfazione dei bisogni specifici dei pazienti con cronicità in dimissione.

Indicatori

Gli indicatori relativi agli obiettivi specifici sono rappresentati in ordine dai seguenti:

• Questionario sulla dimissione dei pazienti geriatrici validato in italiano;
• Piano standard di dimissione infermieristica.

Quantitativo

Studio di validazione multicentrico del questionario Patient Continuity of Care Questionnaire (PCCQ), ampiamente validato e usato a livello internazionale. Esso è composto da una sezione interamente dedicata alla dimissione ospedaliera e pertanto appropriata alle finalità di questo progetto.

Campo d’indagine

Degenze ospedaliere dove è prevalente il numero di pazienti affetti dalle maggiori patologie croniche non oncologiche (malattie cardiovascolari, malattie respiratorie e diabete) (8).

Popolazione

Pazienti

Saranno reclutati pazienti ricoverati nei maggiori policlinici universitari con sede nel Comune di Roma nei reparti a più alto tasso di patologie croniche non oncologiche.

I soggetti partecipanti allo studio dovranno soddisfare i seguenti criteri di inclusione:

• Soggetti di entrambi i sessi, con età uguale o superiore ai 65 anni;
• Con almeno una patologia cronica cardiovascolare, respiratoria o diabetica;
• Che hanno aderito allo studio e firmato il consenso informato.

Criteri di esclusione della popolazione:

• Soggetti con età inferiore a 65 anni;
• Affetti da patologie oncologiche;
• Affetti da patologie croniche ma non cardiovascolari, respiratorie o diabete;
• Con deficit cognitivi, inabili alla lettura, incoscienti o comunque non in grado di compilare un questionario self-report;
• Che non parlano la lingua italiana.

Implicazioni etiche

Lo studio verrà condotto in accordo con i principi della dichiarazione di Helsinki e nel rispetto della normativa vigente sul trattamento dei dati personali e sulle sperimentazioni cliniche. Sarà richiesto il consenso dei Comitati Etici dei centri coinvolti nello studio.

I pazienti che rientrano nei criteri d’inclusione saranno contattati da un ricercatore e riceveranno informazioni orali e scritte dettagliate circa gli obiettivi e metodi dello studio e il loro potenziale coinvolgimento in esso. Avranno l'opportunità di discutere con i ricercatori e tempo per riflettere sullo studio e sulla loro eventuale partecipazione. I pazienti che danno il loro assenso allo studio firmeranno un consenso informato scritto.

I coordinatori e gli infermieri dei reparti coinvolti verranno informati riguardo allo studio e ai suoi obiettivi.

Procedura dello studio

Il centro promotore dello studio è l’Università Campus Bio-Medico di Roma dove la ricerca è stata già accettata dal Comitato Etico e avviata nel Settembre 2016.

Si prevede la partecipazione nello studio di altri centri italiani. Si avvierà quindi la presentazione dello studio e la richiesta ai relativi comitati etici.

Nello specifico lo studio prevedrà le seguenti fasi:

- Raccolta e elaborazione di 150 questionari provenienti da ogni centro coinvolto;

- A partire dai bisogni rilevati dal questionario sulla dimissione si creerà un piano standard di dimissione infermieristica

Il piano standard di dimissione infermieristica, quale risultato finale della ricerca, sarà diffuso nei centri coinvolti e divulgato attraverso i siti internet dei collegi provinciali, delle associazioni infermieristiche e le pagine dei più famosi social networks.

Analisi statistica

Saranno condotte analisi descrittive dei dati socio-demografici del campione e dei punteggi dei questionari raccolti. L’affidabilità del questionario sarà valutata attraverso metodi tradizionali per la coerenza interna quali l’alfa di Cronbach e altre misure di valutazione della coerenza della soluzione fattoriale. La validità di costrutto sarà analizzata attraverso l’analisi fattoriale esplorativa. Per l'analisi statistica verranno utilizzati il software SPSS (versione 21.00, SPSS, Chicago) ed MPlus.

• Comprensione più approfondita dei bisogni assistenziali dei pazienti in dimissione.
• Valutazione oggettiva delle cure ricevute alla dimissione che aiuteranno nella prevenzione dei più comuni errori alla dimissione quali errori di comprensione, bisogni insoddisfatti, informazioni non esaustive, informazioni confuse e incoerenti.
• I pazienti soddisfatti della dimissione ospedaliera avranno una minor probabilità di essere riammessi in ospedale o di ripresentarsi al pronto soccorso.
• Gli infermieri saranno in grado di rilevare i bisogni specifici dei pazienti in dimissione ed elaborare un piano assistenziale, sia standard che personalizzato, che tenga conto dell’importanza della dimissione e di tutti i bisogni del paziente.
• La qualità del processo di dimissione migliorerà nell’ottica della continuità assistenziale.

Rilevanza

La rilevanza del presente studio è costituita da:

1. L’originalità del problema di ricerca. Nella letteratura italiana sono presenti pochi studi che trattano della dimissione ospedaliera e nessuno su un tema così specifico come il vissuto del paziente e il ruolo dell’infermiere in questa fase.
2. L’innovazione nello studio delle cure date durante le dimissioni ospedaliere. Il questionario sviluppato sarà l’unico in Italia a valutare l’assistenza ricevuta durante la dimissione del paziente anziano.
3. La promozione della continuità assistenziale nella cronicità.
4. Il rigore metodologico del suo disegno.
5. L’affermazione del ruolo dell’infermiere nella dimissione ospedaliera. La letteratura è poco chiara su quale sia il ruolo dell’infermiere durante la dimissione e non ci sono indicazioni affermate sulle migliori attività infermieristiche da svolgere

1. Baker G, Norton P, Flintoft V, Blais R, Brow A, Cox J, Tamblyn R. The canadian Adverse Event Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ. 2004 170(11), 1678-1686.
2. Okoniewska B., Santana MJ., Groshaus H., Stajkovic S., Cowles J., Chakrovorty D., et al. Barriers to discharge in an acute care medical teaching unit: A qualitative analysis of health providers’ perceptions. J Multidiscip Healthc [Internet]. 2015;8:83–9.
3. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ, et al. Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado. Med Care [Internet]. 2000;38(3):261–71.
4. Romagnoli KM, Handler SM, Ligons FM, Hochheiser H. Home-care nurses’ perceptions of unmet information needs and communication difficulties of older patients in the immediate post-hospital discharge period. BMJ Qual Saf [Internet]. 2013 Apr;22(4):324–32.
5. Shepperd S, Parkes J, McClaren J, Phillips C. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2004;(1):CD000313.
6. Coleman EA. Falling through the cracks: Challenges and opportunities for improving transitional care for persons with continuous complex care needs. J Am Geriatr Soc. 2003;51(4):549–55.
7. Hadjistavropoulos H, Biem H, Sharpe D, Bourgault-Fagnou M, Janzen J. Patient perceptions of hospital discharge: reliability and validity of a Patient Continuity of Care Questionnaire. IJQHC. 2008 Oct; 20 (5): 314–323.
8. World Health Organization. World report on ageing and health. 2015. Luxemb. 2015;1–260.
9. Giorgi A. The theory, practice, and evaluation of the phenomenological method as a qualitative research procedure. J Phenomenol Psychol. 1997; 28(2):235–60.