Dimissione infermieristica in spdc (2012)

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L’aderenza (adherence) è definita come l’atto di formare un attaccamento stabile e fiducioso a un partito, un principio o una causa (3). Probstfield (4) utilizza per la prima volta il termine di “aderenza” – e “non aderenza” – in riferimento a una relazione terapeutica in cui l’enfasi è spostata sulla partecipazione del paziente alle scelte terapeutiche. Tale concetto concorre a superare la posizione di subalternità del paziente nei confronti del sanitario, espressa dai termini compliance e adesione, laddove per compliance si intende la coincidenza del comportamento di un soggetto con la prescrizione medica e per adesione la generica accettazione a priori del trattamento proposto, prima che questo venga iniziato (5).

La non aderenza alla terapia farmacologica prescritta rappresenta una delle cause principali di recidiva e di riammissione in ospedale, anche in tempi brevissimi. Questo comporta un aumento dei costi per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e una crescente difficoltà a gestire efficacemente i posti letto nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC). Ulteriori problemi correlati alla scarsa aderenza terapeutica consistono nell’aumento del carico familiare, nei rischi dell’istituzionalizzazione,  nella mortalità diretta (ad esempio per suicidio) e indiretta (ad esempio per abitudini o condizioni di vita sfavorevoli), fino ai casi di omicidio in pazienti con comportamenti etero aggressivi (6).

Data la rilevanza del fenomeno e le implicazioni sul piano economico e clinico, anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si è occupata del problema(6): il 50% dei soggetti in trattamento per patologie croniche non assume adeguatamente le terapie, con conseguente riduzione dell’efficacia dei trattamenti, maggiore morbilità associata alle patologie in corso e aumento dei costi sanitari. Viene pertanto sottolineata la necessità di supportare il paziente nell’assunzione delle terapie, anche attraverso un approccio multidisciplinare che tenga conto della complessità del fenomeno dell’aderenza e impegni alla pianificazione di possibili strategie ricercatori, clinici, politici e operatori sociali. Tra i fattori di rischio di non aderenza l’OMS individua la difficoltà di accesso alle cure, oltre al costo elevato dei farmaci.

Nel documento dell’OMS si afferma che “… gli infermieri rappresentano gli operatori che maggiormente possono incidere sul fenomeno data la numerosa e trasversale presenza nei luoghi di cura. Interventi infermieristici utili per favorire l’aderenza devono avvalersi di approcci innovativi, che prevedano l’adozione di nuovi modelli assistenziali anche supportati da nuovi e idonei presidi e strumenti” (7).

Per la prevenzione della non aderenza, invece, alcuni studi indicano la combinazione di interventi quali: l’educazione e l’informazione del paziente (8), il supporto sociale e istituzionale (9), lo sviluppo di competenze comportamentali da parte del paziente (10-11), il follow-up telefonico (12).

Obiettivi generali

Questo studiosi propone di indagare se un programma di dimissione infermieristica basato su interventi di informazione del paziente, di distribuzione dei farmaci direttamente in ospedale e di follow up telefonico, sia efficace nel favorire l’aderenza terapeutica e migliorare la soddisfazione percepita del paziente

Obiettivi specifici

1.      Valutare la misura in cui un programma di dimissione infermieristica favorisca l’aderenza terapeutica, rispetto a nessun intervento;

2.      Valutare in che misura l’adesione alle cure si traduca in un miglioramento dell’utilità percepita del ricovero in SPDC da parte del paziente e in un contenimento dei ricoveri ripetuti (revolving door);

3.      Valutare il rapporto costi/benefici nell’applicazione del programma di dimissione infermieristica;

4.      Valutare gli effetti del programma sull’immagine e sulla soddisfazione professionale dell’infermiere.

Indicatori

partecipazione alla ricerca dei pazienti che rispondono ai criteri di inclusione (%)

• adesione degli SPDC del Lazio (%)
• partecipazione all’evento formativo  degli infermieri di ciascun SPDC (%)
• partecipazione alla ricerca degli infermieri di ciascun SPDC (%)
• partecipazione alla ricerca dei pazienti che rispondono ai criteri di inclusione (%)

Campione

Sono inclusi nello studio tutti i pazienti con diagnosi DSM-IV-TR di schizofrenia con età inferiore ai 30 anni ricoverati presso il SPDC. Sono esclusi dallo studio i pazienti affetti da ritardo mentale, coloro che sono soggetti a procedimenti di interdizione e coloro che presentano un ulteriore diagnosi di abuso di sostanze alcoliche e/o stupefacenti. Sono inoltre esclusi i pazienti inviati, alla dimissione, presso altre strutture (cliniche, comunità, ecc.) e quelli con degenza inferiore a 3 giorni.

Strumenti

Per valutare il cambiamento nel grado di aderenza al regime farmacologico a seguito dell’intervento, viene somministrata al paziente la scala di valutazione Drug Attitude Inventory (DAI)(13), al momento del ricovero (DAI-in) e alla dimissione (DAI-out). La DAI ha un’ottima affidabilità ed è validata anche in italiano(14): misura la risposta soggettiva al trattamento con neurolettici, al fine di comprendere come i pazienti vivano l’assunzione di psicofarmaci e quali siano i fattori che influenzano la compliance al trattamento. La versione originale della scala comprende 30 item (DAI-30) brevi e chiari: alcuni esplorano le sensazioni derivanti dall’assunzione dei farmaci (rilassato, stanco, rallentato), altri rilevano l’atteggiamento verso il trattamento e come è vissuto dal paziente. Le risposte sono vero/falso, alle quali corrisponde il punteggio +1 o -1, a seconda che esprimano una buona o una cattiva compliance alla terapia farmacologica. Il punteggio totale può variare da +30 a -30 e un punteggio positivo (>0) indica un buon vissuto soggettivo rispetto al trattamento. La scala è pensata anche per il monitoraggio dell’atteggiamento del paziente nei confronti della terapia ed è perciò utilizzabile per la somministrazione ripetuta nel tempo.

Il livello d’informazione sul trattamento farmacologico è valutato attraverso la scala SIMS (Satisfaction with information about medicine scale)(15). Per valutare la percezione dell’utilità  del ricovero, della qualità dell’assistenza infermieristica erogata, nonché la soddisfazione per le informazioni ricevute sulla propria salute e sulla terapia farmacologica, è stato somministrato un questionario di soddisfazione.

Il livello di aderenza al trattamento prescritto è rilevato attraverso la somministrazione della scala MMAS (Moriski Medication Adherence Scale)(16).

Infine, per sistematizzare la rilevazione dei dati in relazione allo studio, è stata predisposta una check list nella quale sono registrati i dati relativi:  sociodemografici (età, sesso, livello d’istruzione, stato civile), la data di ricovero e di dimissione, la compilazione del questionario di soddisfazione, della DAI (in e out), della MMAS, la data del colloquio informativo e della consegna del primo ciclo di farmaci, data incontro programmato al CSM, data della telefonata di follow up; è inoltre prevista una sezione ove annotare ulteriori informazioni utili per lo studio.

Procedure

Accogliendo il suggerimento dell’OMS, concernente la diretta responsabilità degli infermieri nella gestione dei regimi terapeutici, questo studio si propone di valutare l’efficacia di un programma di dimissione infermieristica basato su interventi innovativi nel favorire l’aderenza terapeutica, e inoltre se un tale programma:

·         migliori la qualità percepita dell’assistenza infermieristica erogata;

·         migliori la soddisfazione del paziente per le informazioni ricevute sullo stato di salute e sui farmaci prescritti;

·         favorisca la percezione di utilità  del ricovero.

Il programma di dimissione infermieristica prevede:

·         alla dimissione del paziente è condotto da un infermiere opportunamente formato un colloquio strutturato di informazione sulle modalità di assunzione e gli effetti dei farmaci prescritti;

·         la distribuzione diretta, attraverso la farmacia ospedaliera, del primo ciclo di farmaci, in linea con gli obiettivi di economicità della spesa farmaceutica imposti;

·         la disponibilità a fornire informazioni e supporto telefonico, 24 ore su 24, al paziente dimesso, eventualmente in difficoltà col regime farmacologico e impossibilitato a rivolgersi al CSM (Centro di Salute Mentale) per esempio durante le ore di chiusura dello stesso;

·         il follow up telefonico, dopo 15 giorni dalla dimissione, effettuato dall’infermiere che ha condotto il colloquio informativo, per verificare che il paziente non abbia difficoltà nel seguire le indicazioni fornite e per valutare il grado di aderenza prescritto attraverso la somministrazione della MMAS. La telefonata è anche l’occasione per un rinforzo motivazionale personalizzato, che mostra la vicinanza al paziente anche dopo la dimissione e consolida l’alleanza terapeutica costruita durante il periodo di degenza.

Lo studio, di tipo prospettico, è condotto presso SPDC romani che vorranno aderire alla ricerca.

Dal presente studio ci si aspetta di ottenere i seguenti risultati:

• miglioramento dell’aderenza terapeutica dei pazienti dimessi dall’SPDC in esito al programma di dimissione infermieristica;
• miglioramento dell’utilità percepita del ricovero in SPDC da parte del paziente e contenimento dei ricoveri ripetuti (revolving door) in esito all’adesione alle cure da parte del paziente dimesso dall’SPDC.

Rilevanza

La non aderenza alla terapia farmacologica prescritta rappresenta una delle cause principali di recidiva e di riammissione in ospedale, anche in tempi brevissimi (revolving door). Ciò determina un aumento dei costi per il SSN e una crescente difficoltà a gestire efficacemente i posti letto nei SPDC. Ulteriori problemi correlati alla scarsa aderenza terapeutica consistono nell’aumento del carico familiare, nei rischi dell’istituzionalizzazione e nella mortalità diretta (ad esempio per suicidio) e indiretta (ad esempio abitudini o condizioni di vita sfavorevoli) (1). L’infermiere potrebbe contribuire in modo significativo all’aderenza terapeutica attraverso la gestione di un programma di dimissione infermieristica basato su interventi di informazione del paziente, di distribuzione dei farmaci direttamente in ospedale e di follow up telefonico.

1.      Leucht S, Heres S. Epidemiology, clinical consequences and psychosocial treatment of non-adherence in schizophrenia. J Clin Psychiatry 2006; 67 Suppl. 5:3-8

2.      Huxley P, Mohamad H. The development of a general satisfaction questionnaire for use in programme evaluation. Soc Work Soc Sciences Rev, 1:63, 1991.

3.      Webster's third new international dictionary of the english language unabridged: with seven language dictionary. Chicago Encyclopedia Britannica, 1976.

4.      Probstfield JL. Adherence and its management in clinical trials: implications for arthritis treatment trials. Arthritis Care Res 1989; 2(3):S48-57

5.      Niolu C, Siracusano A. Discontinuità psicofarmacologica e aderenza. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore 2005.

6.      Leucht S, Heres S. Epidemiology, clinical consequences, and psychosocial treatment of non-adherence in schizophrenia . J Clin Psychiatry 2006; 67 Suppl. 5:3-8.

7.      Organizzazione Mondiale della Sanità. Adherence to long term therapies. Geneva: OMS, 2003.

8.      Morisky D. Five-year blood pressure control and mortality following health education for hypertensive patients. American Journal of Public Health 1983; 73:153-162.

9.      Daltroy  L, Godin  G. The influence of spousal approval and patient perception of spousal approval on cardiac participation in exercise programs. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 1989; 9:363-367.

10.  Oldridge N, Jones N. Improving patient compliance in cardiac rehabiliation: Effects of written agreement and self-monitoring. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 1983; 3:257-262.

11.  Swain M, Steckel S. Influencing adherence among hypertensives. Research Nursing and Health 1981; 4:212-222.

12.  Beebe LH, Smith K, Crye C, Addonizio C, Strunk DJ, Martin W, Poche J. Telenursing Intervention Increases Psychiatric Medication Adherence in Schizophrenia Outpatients. Journal of the American Psychiatric Nurses Association June/July 2008; 14: 217-224.

13.  Hogan T, Awad A, Eastwood R. A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity. Psychological Medicine (1983), 13:177-183.

14.  Conti L. Repertorio delle scale psicometriche di valutazione. Firenze: SEE, 1999.

15.  Horne R, Hankins M, Jenkins R. The Satisfaction with Information about Medicines Scale (SIMS): a new measurement tool for audit and research. Quality in Health Care 2001;10:135-140

16.  Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24: 67-74